Par Clémentine Vergnaud, Mardi 16 février 2021

La Cour des comptes recommande dans un rapport publié mardi de généraliser le remboursement des séances de psychothérapie. Ce dispositif, expérimenté dans quatre départements, permettrait d’alléger le système de soins psychiatriques, actuellement en surcharge.

L’entrée du bâtiment de la Cour des comptes, le 22 janvier 2018 (illustration).
L’entrée du bâtiment de la Cour des comptes, le 22 janvier 2018 (illustration). © AFP - Ludovic Marin
Rembourser les séances de psychothérapie effectuées chez un professionnel libéral : la mesure est expérimentée depuis deux ans dans quatre départements (Bouches-du-Rhône, Haute-Garonne, Landes et Morbihan). Selon un rapport de la Cour des comptes, publié mardi 16 février, "il paraît possible de généraliser cette expérimentation". C’est même, selon le rapport, le levier principal pour désengorger les structures de psychiatrie, débordées depuis plusieurs années et confrontées à une hausse des demandes depuis le début de la pandémie de coronavirus.

Moins de dépenses à long terme
Depuis deux ans, cette expérimentation a permis à 20.000 patients d’être suivis par un psychologue libéral et d’être remboursés de ces séances, grâce à une prescription de leur médecin traitant. Ainsi, 200.000 séances ont été remboursées par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Selon le rapport, étendre cette expérimentation dans toute la France n’entraînerait "pas de surcoût notable à court terme".

Cela permettrait même d’économiser de l’argent : en effet, les patients pourraient être pris en charge plus vite que dans les structures hospitalières, où le délai d’attente est actuellement très long, et ainsi développer moins de pathologies ou à un stade moins avancé. La CPAM pourrait donc économiser des dépenses de médicaments, d’hospitalisation voire même certaines allocations versées à des personnes dont les maladies sont chroniques et invalidantes. "C’est grâce à la mise en place de solutions thérapeutiques éprouvées et de coût modéré que l’on évitera de recourir de manière abusive et souvent inefficace à des soins spécialisés, plus coûteux", écrivent les auteurs du rapport.

Alléger la pression sur le système hospitalier
Selon le rapport, cette prise en charge des patients aux pathologies les moins graves dans le secteur libéral pourrait permettre d’alléger la pression qui pèse sur les structures hospitalières. "Les moyens spécialisés sont souvent ’asphyxiés’, faute d’être centrés sur les publics prioritaires", est-il écrit. En effet, de nombreuses personnes n’ayant pas les moyens de payer une psychothérapie se tournent par exemple vers les centres médico-psychologiques (CMP), qui dépendent des hôpitaux publics et reçoivent donc gratuitement. En 2018, ils ont reçu plus de 2 millions de patients mais 25% d’entre eux n’ont eu qu’une consultation dans l’année.

Cela engendre des délais de prise en charge importants et donc un suivi de moins bonne qualité, "le système étant débordé par le nombre de demande, conséquence d’une demande trop large et pas assez ciblée". Le "délestage" via un remboursement des psychothérapies effectuées dans le secteur libéral pourrait donc permettre à ces différentes structures de se recentrer sur les personnes aux pathologies les plus lourdes.

Une offre de soins plus graduée
En parallèle du remboursement de ces psychothérapies prescrites par le médecin traitant, la Cour des comptes recommande de mettre en place une offre de soins beaucoup plus graduées en fonction de la gravité de la pathologie des patients, afin de leur proposer une prise en charge qui leur correspond mieux. "Les services spécialisés relevant des établissements comptent dans leur patientèle une part significative de troubles légers ou modérés", souligne-t-elle. Ainsi, le médecin traitant pourrait être celui qui oriente vers la meilleure offre de soins psychiatriques, comme il oriente vers un dermatologue par exemple.

Dans ces conditions, selon la Cour des comptes, les patients serait mieux suivis dès le début, ce qui pourrait éviter certaines formes graves et laisser la possibilité aux structures spécialisées de mieux accompagner les personnes dont les pathologies sont très importantes. Elles pourraient ainsi prévenir certaines rechutes et améliorer le suivi après une hospitalisation, estime la Cour des comptes.

Alerte sur l’organisation de l’offre de soins en psychiatrie

Par Rachel Rodrigues
Publié aujourd’hui à 10h00, mis à jour à 10h37
Lecture 3 min.
La Cour des comptes publie ce mardi son rapport sur les parcours dans l’organisation des soins en psychiatrie, dressant le bilan d’un système désorganisé et déficient.
Elle ne s’était pas penchée dessus depuis 2011. Mardi 16 février, la Cour des comptes a publié un rapport dressant un bilan des dysfonctionnements actuels en psychiatrie et dessinant d’éventuelles pistes pour une prise en charge plus adaptée des patients selon les besoins. Le rapport intitulé « Les parcours dans l’organisation des soins en psychiatrie » revient sur les enjeux majeurs propres au système de soins psychiatriques français, avec, au cœur des préoccupations, un manque de « gradation de l’offre » de soins, qui aboutit à une perte cruelle d’efficacité auprès des patients.

Les besoins en psychiatrie sont multiples. Ils vont des troubles dits « légers » ou « modérés », qui comprennent la plupart des troubles dépressifs et anxieux, aux troubles « sévères », regroupant, entre autres, les troubles psychotiques et bipolaires. Ces derniers demandant évidemment des parcours de soins plus complexes. Dans l’état actuel des choses, ce manque d’organisation par niveaux de spécialisation est délétère pour la qualité des soins prodigués. Ainsi, dans son rapport, la Cour des comptes pointe du doigt l’existence de déficiences multiples concernant la prise en charge des patients aux troubles dits « sévères ».

Lire aussi l’enquête : La très grande souffrance de la psychiatrie française
En premier lieu, des hospitalisations trop longues, et un recours excessif à la re-hospitalisation sous contrainte. Mais également un manque accru de suivi des patients après l’hospitalisation, que déplore Dominique Monchablon, psychiatre à Paris : « Quand les patients sortent de l’hôpital, beaucoup arrêtent leur traitement. Il serait légitime de faire ce mouvement d’aller-vers pour continuer cet accompagnement. »

Alors qu’elles étaient très fréquentes dans les années 1970, au début de la politique de sectorisation des systèmes de soins psychiatriques, les visites à domicile deviennent rares, voire inexistantes, pour assurer un suivi auprès des patients. « Finalement, dès qu’ils rentrent chez eux, s’ils sont en refus de soins, ils sont très vite abandonnés à leur maladie », ajoute-t-elle. Un constat confirmé par le rapport de la Cour des comptes, qui souligne que seulement « 4,5 % des patients adultes [ont]bénéficié en 2018 d’actes à domicile ».

Les médecins généralistes en première ligne
A la sortie de l’hôpital, les patients sont redirigés vers les centres médico-psychologiques (CMP) pour un suivi ambulatoire, quand celui-ci n’est pas entravé par un manque de places. « La psychiatrie libérale nous aide beaucoup, mais encore une fois, cela ne s’adresse qu’aux patients qui ont les moyens », ajoute Dominique Monchablon.

En outre, les systèmes de soins spécialisés et CMP, déjà engorgés, se retrouvent submergés par des patients aux troubles dits « légers », qui pourraient être pris en charge ailleurs. Pour les auteurs du rapport, le diagnostic est clair : « Les moyens spécialisés sont souvent “asphyxiés”, faute d’être centrés sur les publics prioritaires. » Au niveau national, il serait donc impératif de mieux structurer cette prise en charge des patients, en orientant les cas de troubles dits « légers » vers d’autres structures. En d’autres termes, opérer un filtrage d’accès aux CMP grâce à une consultation préalable auprès d’un médecin généraliste ou traitant, dit professionnel de « première ligne ».

Lire aussi la tribune : Santé mentale : « Qui soigner quand il n’y a pas la possibilité de le faire pour tout le monde ? »
A ce titre, un dispositif « autorisant la prise en charge par la Caisse nationale d’Assurance-maladie de psychothérapies faites par des psychologues libéraux, sur prescription des médecins traitants » est en expérimentation dans quatre territoires de la métropole (Landes, Haute-Garonne, Bouches-du-Rhône et Morbihan) et contribue à faciliter ce filtrage d’accès aux CMP. Ce parcours de soins pris en charge par l’Assurance-maladie, fonctionne de telle manière que le médecin traitant peut, en accord avec le patient, lui prescrire d’une à dix séances de psychothérapies, sous ordonnance.

Plusieurs réformes
Un dispositif concluant, qui, pour l’heure, a remboursé 200 000 séances, et dont la Cour des comptes recommande la généralisation, sur l’ensemble du territoire, en appui à une disposition déjà présente dans le Ségur de la santé (mesure 31) concernant précisément « le développement de consultations par des psychologues, prises en charge par l’Assurance- maladie dans un cadre structuré ». La mesure en question prévoit également le recrutement de 160 psychologues supplémentaires dans les CMP.

Lire aussi : Les conclusions du Ségur de la santé : 33 mesures pour réformer un système durement éprouvé
Ce rapport est publié alors que plusieurs réformes doivent faire évoluer le système de soins en psychiatrie. A l’instar des PTSM, ou projets territoriaux en santé mentale, qui ont pour objectif de réorganiser cette dernière à l’échelle d’un territoire pour plus d’égalité d’accès aux soins, et qui mériteraient, selon le rapport, d’être renforcés. Enfin, la réforme tarifaire des soins en psychiatrie, énoncée à l’article 25 du budget 2020 de la Sécurité sociale et initialement prévue pour 2021, a, quant à elle, été reportée au 1er janvier 2022. En 2018, en France, plus de 2 millions de patients ont reçu des soins dits ambulatoires, en CMP.

La Cour des Comptes pousse au remboursement de certaines psychothérapies

Les magistrats financiers préconisent dans un rapport publié mardi de généraliser une expérimentation qui permet la prise en charge par la Sécurité sociale des psychothérapies sur prescription, pour des troubles légers ou modérés. Cela permettrait d’économiser des dépenses de soins aigus et de libérer de la place en soins spécialisés pour des cas plus graves.

Les séances chez le psychologue libéral ne sont pas remboursées, contrairement aux thérapies menées dans les centres médico-psychologiques.
Les séances chez le psychologue libéral ne sont pas remboursées, contrairement aux thérapies menées dans les centres médico-psychologiques. (iStock)
Par
Solveig Godeluck
Publié le 16 févr. 2021 à 10:00Mis à jour le 16 févr. 2021 à 18:22
Alors que de nombreux Français sont happés par la série-événement « En thérapie », sur le petit écran, la Cour des comptes semble avoir capté l’air du temps en publiant mardi son rapport sur les parcours des patients dans la filière psychiatrique. Elle se dit favorable au remboursement par la Sécurité sociale des séances chez le psychologue libéral.

Quatre départements le font depuis deux ans, sous l’égide de l’Assurance-maladie. « Au vu des nombreux éléments déjà disponibles (20.000 patients impliqués, 200.000 séances remboursées), il paraît possible de généraliser cette expérimentation », estime la Cour. Cette mesure, qu’elle chiffre à 85 millions d’euros par an, permettrait de désengorger les Centres Médico Psychologiques (CMP), censés traiter des pathologies plus lourdes. « C’est grâce à la mise en place de solutions thérapeutiques éprouvées et de coût modéré que l’on évitera de recourir de manière abusive et souvent inefficace à des soins spécialisés, plus coûteux », plaide-t-elle.

Des CMP engorgées
En parallèle, elle propose de mettre un « filtre » à l’entrée des CMP, c’est-à-dire de rendre obligatoire un passage préalable par le médecin traitant - la « première ligne ». Les CMP, ainsi clairement basculées en « deuxième ligne », dans les soins spécialisés, en profiteraient pour se réorganiser au bénéfice du patient : ouverture élargie des horaires, soins non programmés, meilleure coordination des intervenants, visites à domicile.

Les listes d’attente pour être reçu par un « psy » en CMP sont souvent interminables. Or selon la Cour des comptes, qui a travaillé avec la psychiatre Vivianne Kovess, « au moins un tiers » des séances s’adressent à des patients qui pourraient parfaitement être soignés par la « première ligne ». Encore faudrait-il pour cela que le médecin généraliste puisse prescrire les soins d’un psychologue, « et, en tant que de besoin, disposer de l’appui d’un psychiatre, libéral ou hospitalier sectorisé », écrit la Cour.

Les gains d’une meilleure gradation des soins
La prise en charge des psychothérapies demeurerait encadrée. L’expérimentation actuelle est limitée aux majeurs de moins de 60 ans, souffrant de troubles légers ou modérés, n’ayant pas eu d’arrêt de travail de plus de six mois ou de pathologie psychiatrique chronique. Les suicidaires, les psychotiques et les victimes d’addictions sont exclus. Le généraliste évalue son patient à l’aide d’une échelle de l’anxiété et de la dépression. Il peut prescrire 10 séances chez un psychologue, mais il faut l’accord préalable de l’Assurance-maladie. Pour dépasser 10 séances, il doit demander l’avis d’un psychiatre.

Les gains potentiels d’une meilleure « gradation des soins psychiatriques » seraient considérables, estime la Cour des comptes, qui pointe des séjours « psy » trop longs à l’hôpital (un tiers dure plus d’un an), des arrêts de travail en pagaille et des admissions trop fréquentes via les urgences. Rien qu’en isolant les coûts directs, la prise en charge de la santé mentale coûte 25 milliards d’euros par an à la Sécurité sociale, dont une quinzaine de milliards de soins hospitaliers et en établissements médico-sociaux, et 400 millions d’euros de dépenses de psychiatres libéraux.

Un coût probablement supérieur à 85 millions d’euros
Dans sa réponse à la Cour, le ministre de la Santé ne ferme pas la porte à ces évolutions. « La mise en place d’un dispositif de première ligne reposant sur un binôme « médecin généraliste - psychologue » a constitué une priorité de l’année 2020 », vante Olivier Véran, en rappelant que la mesure 31 du « Ségur de la Santé » de juillet vise justement à développer de consultations par des psychologues, prises en charge par l’Assurance-maladie.

En pleine épidémie , des crédits ont été alloués aux CMP pour recruter 160 psychologues, et des travaux sont en cours pour renforcer les maisons de santé pluriprofessionnelles avec 200 psychologues équivalent temps plein, explique-t-il.

« Si ce chantier avance à grand pas, le sujet de la prise en charge par l’Assurance maladie de psychothérapies appelle des travaux complémentaires », nuance cependant Olivier Véran, pour qui l’impact budgétaire du remboursement des psychothérapies serait « probablement bien plus conséquent » que 85 millions d’euros.

Quant au repositionnement des CMP en deuxième ligne, le ministre l’approuve, mais estime que les psychiatres et les CMP doivent rester en accès direct, « pour accueillir une partie de la population qui sinon, ne pourrait plus avoir accès à ces soins (personnes sans médecin traitant, jeunes adultes, précaires, migrants, sortants de détention etc.) ».

Solveig Godeluck