PSYCHOLOGUESENRESISTANCE

Le mystérieux rôle de l'épigénétique

psycho — 2018-10-21T08:59:06Z

LE MONDE SCIENCE ET TECHNO | 17.10.2018 | Par Marie-Laure Théodule

Certains traumatismes vécus par des parents provoquent des maladies sur plusieurs générations. En modifiant le fonctionnement des gènes, ils laisseraient des marques biochimiques qui se transmettent aussi.

« Les défis de la science ». La « cohorte de la faim » a encore fait parler d'elle au début de l'année 2018. Ce groupe de femmes, enceintes durant la terrible famine qui a affecté l'ouest des Pays-Bas pendant l'hiver 1944-1945, a été beaucoup étudié. Car on a découvert que les enfants mais aussi les petits-enfants de ces femmes mal nourries ont développé, plus que la moyenne, de l'hypertension artérielle, du diabète de type 2 et de l'obésité. Comment ces troubles ont-ils pu se transmettre d'une génération à l'autre, alors que la faim avait disparu ? Cela pourrait venir d'une transmission épigénétique : la malnutrition des mères aurait modifié l'expression de certains gènes chez leurs fœtus et ces modifications se seraient transmises à la génération suivante.

La nouvelle étude publiée par une équipe de l'université de Leiden (Pays-Bas) au début de 2018 accrédite en partie cette thèse : elle a identifié dans les cellules sanguines de 422 de ces enfants conçus pendant la famine une méthylation (l'un des mécanismes épigénétiques qui régulent le génome) de plusieurs gènes impliqués dans le métabolisme, qu'on ne retrouve pas dans le groupe contrôle (466 enfants des mêmes familles non conçus pendant la famine).
« Mais attention, prévient la généticienne Deborah Bourc'his, de l'Institut Curie, une corrélation entre la malnutrition et le profil de méthylation de l'ADN dans le sang n'implique pas un lien de cause à effet. C'est peut-être la maladie elle-même qui altère la méthylation des cellules sanguines.En matière d'alimentation, il ne faut pas exclure une transmission culturelle. » En fait, un débat sur les frontières de la transmission épigénétique agite les biologistes depuis quelque temps.
Tout le monde a admis que l'homme n'est qu'en partie déterminé par ses gènes. Car un ensemble de mécanismes dits épigénétiques, indispensables au développement normal, en modulent l'activité tout au long de la vie en fonction de facteurs environnementaux : mode de vie (alimentation, exercice physique), traumatismes, pollution, etc.
Transmission aux générations futures
Ces modifications de l'activité des gènes, qui n'altèrent pas la séquence d'ADN, sont réversibles mais semblent pouvoir se transmettre sur quelques générations sans qu'on comprenne bien comment. « Il existe plusieurs mécanismes épigénétiques, dont la méthylation de l'ADN et l'action des ARN non codants. Nous ne savons pas exactement comment ils sont transmis des cellules germinales à l'embryon puis aux cellules adultes. Mais nous avons démontré qu'ils pouvaient se transmettre », explique Isabelle Mansuy, de l'Institut de recherche sur le cerveau de Zürich (Suisse).
Coupons néerlandais de rationnement datant de 1944-1945.

La malnutrition des mères aurait modifié l'expression de gènes chez leurs descendants.
En 2014, son équipe a en effet montré qu'un traumatisme chronique subi par des souriceaux mâles durant leurs quinze premiers jours (privation répétée imprévisible de leur mère, elle-même exposée à des stress imprévisibles) modifie leur comportement jusqu'à la quatrième génération au moins et altère certains micro-ARN dans les cellules de leur cerveau et de leurs spermatozoïdes. Tous ces descendants connaissent des troubles proches de la dépression avec aussi des prises de risque élevées. Y a-t-il un lien de cause à effet avec l'excès de micro-ARN dans les cellules germinales ?
Pour le prouver, son équipe a extrait l'ARN des spermatozoïdes de souris traumatisées pendant leur enfance et l'a injecté dans des œufs fécondés de femelles normales. Résultat : les petits de ces femelles ont développé des troubles du comportement à l'âge adulte, et leur progéniture aussi. Ce serait donc bien cette modification de l'ARN qui serait transmise et induirait les troubles.
Pour Deborah Bourc'his, « il faut rester prudent car au moment de la fécondation, l'embryon efface les marques épigénétiques venant de ses parents, sauf pour une centaine de gènes à empreinte parentale. » Mais, souligne Isabelle Mansuy : « Ce n'est pas le cas de l'ARN, qui n'est pas éliminé dans l'embryon. » Ces travaux pionniers demandent à être confirmés chez l'homme.

P.. LANDMAN, POURQUOI CONTESTER LE TDA/H ?

psycho — 2017-10-13T07:15:49Z

Parce qu'on est passé d'une entité sémiologique cohérente à une pseudo maladie pharmaco-induite devenue incontrôlable
Tout d'abord les circonstances de la création du TDA/H .
Certains défenseurs du TDA/H prétendent que ce trouble mental est dans la filiation des descriptions du psychiatre français Bourneville ou de Henri Wallon avec son “enfant turbulent” d'Abrahamson ou de l'hyperkinésie, les américains le considèrent eux en droite ligne de “Fidgetty Philip” qui rendait ses parents fous par son agitation, conte écrit par Heinrich Hoffmann pour son fils Carl Philipp.
Ce narratif concernant la filiation qui vise à légitimer le TDA/H en s'étonnant de l'ignorance , du déni ou de la mauvaise foi des adversaires est mensonger car il fait silence sur un autre aspect de l'histoire de la création du TDA/H, aspect qui a transformé l'ancienne instabilité ou hyperkinésie en un trouble mental pharmaco induit autrement dit un trouble taillé sur mesure pour “coller” à l'action d'une molécule. Les circonstances de la naissance du TDA/H sont très minutieusement rapportées dans le livre de ce grand journaliste Alan Schwartz “ADHD Nation” Voilà comment dans ce livre Léo Eisenberg parle de la naissance du TDA/H : “A trial of amphetamine therapy brought about striking behavioral changes, a decisive improvement in school performance, and a consequent uneasy peace among the warring factions. It was difficult to argue with success.”
Leon Eisenberg Minimal Brain Dysfunction in Children June 1970
Je traduis : “ Un essai de thérapie par amphétamine a provoqué des changements de comportements frappants, une amélioration décisive de la performance scolaire, et une paix conséquente malaisée à obtenir entre les factions en guerre. Il était difficile d'argumenter avec succès.” (1)
Cette citation montre le caractère décisif de l'impact de la molécule pour redéfinir le trouble. Il est vrai que le terrain avait été préparé avant guerre par Bradley et plus tard par les hypothèses non prouvées d'un dommage cérébral à l'origine du trouble hyperkinétique “minimal brain dysfunction ou damage” et donc à la possibilité d'une réparation chimique du trouble. Alan Swartz décrit même la scène où le représentant du laboratoire pharmaceutique donne de l'argent pour que les psychiatres fassent un essai clinique auquel ils sont réticents.
On pourrait objecter qu'il n'y a là rien de gênant et que c'est la marche de la recherche en psychiatrie et aussi que ça n'est pas la première fois que la nosographie a été modifiée par la pharmacologie. Je suis d'accord mais la question n'est pas à situer à cet endroit. La pharmaco induction en soi n'est pas choquante comme par exemple dans la transformation des troubles anxieux en deux catégories distinctes ceux qui répondent aux anti-dépresseurs (troubles paniques) et ceux qui répondent aux anxiolytiques (TAG) mais en l'occurence il s'agit d'un psychostimulant, d'une amphétamine donc d'une sorte de drogue administrée à des enfants. Quand un trouble mental est induit par une “drogue” il a vocation à être diagnostiqué pour servir l'usage de cette drogue, de créer une fausse épidémie ,et c'est ce qui est arrivé très vite aux USA avec un surdiagnostic et une surprescription, le méthylphénidate servant de dopant scolaire “d'opium du peuple scolaire”. Nous avions déjà connu ce phénomène épidémique pharmaco induit par les antidépresseurs avec l'individualisation de l'épisode dépressif majeur, trouble issu d'une clinique superficielle sans référence structurale ou concernant l'organisation psychique du sujet. L'épisode dépressif majeur a en effet englobé la tristesse normale puis le deuil. On est passé d'une médication psychiatrique à une médication de confort au service de la dite “santé mentale”
Au fur et à mesure des éditions du DSM le TDA/H s'est vu diminuer les seuils d'inclusion,(avant 7 ans puis avant 12 ans) alléger les restrictions au diagnostic le dernier allègement est la comorbidité possible avec les troubles autistiques et s'adapter aux effets escomptés du médicament avec la focalisation sur l'attention cible du méthylphénidate au détriment de l'hyperactivité sur laquelle le médicament agit beaucoup moins. Toutes ces modifications ont permis un élargissement considérable du marché. La théorie non prouvée du dommage cérébral minimum s'est transformée en une autre théorie non prouvée : “le TDA/H n'est plus dans le DSM 5 un trouble du comportement mais un trouble neuro-développemental”.
L'épidémie de TDA/H était inscrite dans son acte de naissance alors que la prévalence de l'hyperkinésie était tout à fait stable car comme certains autres troubles mentaux elle se rapprochait d'une entité sémiologique cohérente sans être un syndrome et surtout elle se différenciait clairement de la norme ce qui n'est nullement le cas du TDA/H.
Il est vrai qu'à partir de cette pharmaco induction d'autres facteurs ont contribué à faire du TDA/H un véritable fait social car le champ de la santé mentale et de sa prise en charge psychiatrique nous le savons relève en effet de plus en plus d'un processus de construction sociale de la reconnaissance d'un ensemble de comportements en particulier chez les enfants comme pathologiques et de leur nécessaire traitement médical. Dans ce processus interviennent différents acteurs comme l'institution scolaire, les parents, les associations d'usagers, les pouvoirs publics etc...
Parce que c'est un trouble à la validité plus douteuse encore que certains autres troubles mentaux du DSM
Le TDA/H est un diagnostic fourre tout qui présente de nombreux facteurs de confusions :
Peuvent être diagnostiqués TDA/H des enfants épileptiques , des enfants traumatisés, des enfants présentant des troubles du sommeil, des enfants immatures, des enfants au haut potentiel, des enfants psychotiques, des autistes , des enfants avec des difficultés instrumentales dit dys, des enfants présentant des troubles sensoriels, des enfants présentant des troubles obsessionnels, anxieux, Gille de la Tourette, une schizophrénie, des troubles de l'humeurs etc... et même des enfants sans trouble mais dans une période de difficulté passagère ou réactionnelle. La validité “médicale” de ce trouble est quasi nulle. Ces facteurs de confusion sont très bien décrits dans le livre de Richard Saul “ADHD does not exist” (2)
Aucun autre trouble décrit dans le DSM 5 n'accumule autant de facteurs de confusion. Ces confusions peuvent prêter à des conséquences importantes pour l'évolution de certains enfants qui ne reçoivent pas la prise en charge ou la médication adéquates je pense aux enfants psychotiques ou autistes dont l'état n'est pas diagnostiqué renforçant parfois le déni de l'entourage enfants qui se voient administrer un traitement symptomatique dont il n'aurait pas besoin. Refuser le fourre tout du TDA/H exige de convoquer une clinique plus fine au cas par cas fondée non seulement sur les check lists ou sur l'examen neuropsychologique qui donnent une première orientation et un profil cognitif mais sur l'approche du fonctionnement psychique global de l'enfant et sur un examen pédiatrique si nécessaire. Les comportements qui permettent le diagnostic de TDA/H n'ont en réalité aucune spécificité que ce soit l'inattention l'impulsivité ou l'hyperactivité et dans le moins pire des cas il ne peut s'agir que d'un diagnostic par élimination. Je préfère considérer que dans le cas où ces symptômes existent, qu'ils ne sont pas attribuables à aucune cause médicales ou à aucun trouble psychiatrique, qu'ils entraînent une gêne fonctionnelle intense une interaction conflictuelle avec l'entourage, une stigmatisation, un échec dans les apprentissages, une baisse de l'estime de soi importante voir une dépression en un mot une souffrance psychique, une situation de handicap et un risque pour l'évolution de l'enfant, alors se pose l'indication d'un traitement au méthylphénidate si les autres mesures thérapeutiques ne suffisent pas et dans tous les cas cette médication doit être accompagnée d'une prise en charge globale et d'un soutien de l'enfant et de ses parents. Le diagnostic de TDA/H n'est pas obligatoire pour une éventuelle ouverture de droits si elle s'avère souhaitable et qu'elle est voulue par les parents, cette ouverture peut se faire sous couvert d'autres appellations plus valides. On peut mettre différents mots sur la souffrance psychique ou les difficultés fonctionnelles d'un enfant mais il arrive que les parents réclament le diagnostic ou fassent eux mêmes le diagnostic de TDA/H avec un degré d'adhésion très variable et qu'ils en demandent confirmation au professionnel. Il ne saurait y avoir de recette pour répondre à cette demande mais dans tous les cas où ce diagnostic rassure les parents, leur permet de communiquer sur des forums etc.... il est préférable de ne pas le démentir pour éviter le risque de passer pour incompétent ou de tenant d'une pratique obsolète étant donnée la propagande qui se déverse dans certains milieux contre les pratiques psychodynamiques , car l'alliance thérapeutique avec les parents est un élément essentiel de la prise en charge, tout en expliquant que ce diagnostic TDA/H doit être considéré comme purement fonctionnel, il y a à ce propos consensus parmi les experts qu'il n'est pas un “désignateur rigide” impliquant un protocole et que l'enfant devra s'en émanciper.
Parce que le TDA/H est paradigmatique de la fausse scientificité de la psychiatrie contemporaine
La promotion scientifique du TDA/H et sa mondialisation révèlent parfaitement tous les biais qui minent la crédibilité de la psychiatrie contemporaine qui est marquée par une rhétorique de la promesse dont la réalisation est sans cesse repoussée du fait de la complexification qu'apporte la science ainsi qu'un usage biaisé de l'imagerie et des études abusivement présentées comme des preuves scientifiques.
À en croire certains défenseurs extrémistes du TDA/H nous serions dans une ère scientifique qui a relégué la psychanalyse au rang de l'astrologie. La science avance bien heureusement, les neurosciences nous fournissent des pistes et des modes d'approche très intéressants mais les retombées pour la pratique quotidienne sont encore très modestes.
Il y a eu à travers le monde au cours des dernières décennies des milliers d'études sur le TDA/H, des millions de dollars dépensés sans bien sûr la moindre découverte décisive. On peut l'affirmer : ON NE TROUVERA JAMAIS LES MARQUEURS BIOLOGIQUES DU TDA/H étant donné le peu de cohérence interne de ce trouble et la très grande difficulté à inclure des cas cliniques homogènes. Par ailleurs s'il semble logique que des perturbations comportementales dans certains cas soient corrélées avec des images cérébrales anormales cela ne dit strictement rien sur la causalité, de plus ces images se retrouvent dans d'autres pathologies et même chez des enfants sans pathologie elles ne sont en rien spécifiques . Par ailleurs le TDA/H comme fait social qui émerge depuis les années 90 en Occident bénéficie d'un traitement particulier dans les médias, je cite François Gonon etc al..(3) (4)
“Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) est en progression rapide dans les pays occidentaux. Cette évolution s'est accompagnée de controverses largement médiatisées. Les débats portent sur 1) les causes du trouble et en particulier son origine génétique, 2) les marqueurs biologiques susceptibles d'aider au diagnostic, et 3) l'efficacité du traitement par la ritaline. Sur ces trois questions, les connaissances scientifiques ont largement évolué depuis le début des années 1990. L'influence du déterminisme génétique est maintenant considérée comme mineure par rapport à celle de l'environnement. Toutes les tentatives de mise au point de marqueurs biologiques (tests génétiques,
imagerie cérébrale) ont échoué. Enfin, les études à long terme ont montré que le traitement médicamenteux ne protège pas les enfants souffrant du TDAH contre le risque d'échec scolaire. Dans une étude déjà publiée nous avons montré que la presse anglosaxonne a largement médiatisé dans les années 1990 les découvertes initiales favorables à la médicalisation du TDAH. Par contre la même presse a beaucoup moins médiatisé les études scientifiques ultérieures qui ont réfuté ou largement atténué ces études initiales et n'a jamais signalé ces réfutations. La presse n'a donc pas suivi l'évolution des connaissances scientifiques et cette défaillance est principalement due au processus de publication scientifique.”
Aux États Unis une étude à très large échelle est menée depuis plus de 10 ans sur le TDA/H cette étude est dite étude MTA study qui porte sur des milliers d'enfants avait montré pour résumer une supériorité de la médication sur les autres méthodes thérapeutiques au bout de 18 mois. Ces résultats ont été hypermédiatisés. Au bout de 7 ans cette même étude a montré des résultats en contradiction avec les précédents et surtout que sans changements de l'environnement psychosocial avec ou sans médicament les résultats scolaires ne sont pas améliorés à terme. Ces données n'ont pas fait l'objet d'une médiatisation équivalente loin s'en faut mais elles sont concordantes avec l'idée que le TDA/H est malheureusement bien souvent un voile médical mis sur des problèmes psychiques, éducatifs, pédagogiques et sociaux.
De plus le TDA/H tend à accréditer l'idée que le problème se situe dans le cerveau des enfants cela a le mérite de déculpabiliser les parents dit on mais c'est une affirmation sans preuve. Ceux qui prétendent que la preuve résiderait dans le fait qu'un produit chimique peut modifier les comportements ou l'attention et donc qu'il y avait une anomalie cérébrale quelque part se trompent car on observe les mêmes modifications chez les sujets non étiquetés TDA/H.
Quand dans la première partie du siècle dernier on parlait de “minimal brain damage” il s'agissait d'une population d'enfants présentant des déficiences marquées il était alors plausible de considérer tous les signes comme provenant de lésions cérébrales mais quand le TDA/H touche entre 5 et 20% des enfants il s'agit d'une position idéologique réductionniste.
Parce que le méthylphénidate (MPH) n'est pas une pilule magique
Le MPH est une opportunité dans certains cas car c'est un médicament qui « marche » c'est à dire
qu'il produit un véritable effet positif sur l'attention permettant une meilleure concentration en particulier dans l'accomplissement des tâches fastidieuses. De plus il marche à très court terme ce qui donne le sentiment d'un changement « miraculeux « ou au moins d'une rupture avec une situation antérieure symptomatique un cercle vicieux une synergie négative qui entraînaient des souffrances pour le sujet et son entourage. L'enfant grâce au MPH pour la première fois de son existence a le sentiment de répondre aux exigences de l'institution scolaire et parfois des parents. Il n'y a rien de surprenant puisqu'il s'agit d'une molécule dérivée des amphétamines qui sont connues de longue date.
De plus la prescription de MPH est réclamée car avec son action rapide et son effet « miraculeux » qui se diffusent de façon virale dans certains forums et réseaux sociaux elle semble répondre au changement de mentalité et de demandes adressées à la pédopsychiatrie. La peur de l'échec scolaire exige une réponse symptomatique efficace stimulant la prescription d'un « dopant scolaire »
Enfin le MPH est le bienvenu pour les médecins praticiens pédopsychiatres qui ont une pharmacopée pauvre non curative avec des effets secondaires il est alors compréhensible que certains se jettent sur le méthylphénidate comme sur « du bon pain » car c'est la dernière grande classe en date de psychotropes .
Mais la représentation sociale du MPH est déformée, l'attente est excessive, car il présente des effets secondaires , son utilisation à l'adolescence est source de dépersonnalisation , son effet à long terme est peu documenté, il n'est pas un remède ni contre les conduites addictives ni contre l'échec scolaire., il n'est pas à lui tout seul un stabilisateur de trajectoire et en moyenne son efficacité s'épuise après deux ans d'utilisation. Sans parler du mésusage ou du détournement. Par ailleurs du fait du découpage en comportements la prescription MPH est parfois une porte d'entrée à la prescription d'autres psychotropes augmentant le risque d'effets indésirables.
Pour toutes ces raisons il faut considérer que le MPH n'est en rien la pilule magique
Parce qu'il existe des alternatives au TDA/H et des solutions
Quelles sont elles ?
Formation ou sensibilisation des praticiens à la psychopathologie en même temps qu'aux outils standardisés ne serait ce que pour repérer les psychoses sous jacentes, au travail approfondi au cas par cas, à l'écoute attentive, aux psychothérapies diverses, aux techniques de groupe, au psychodrame, à la psychomotricité apprendre à ne pas englober excessivement dans un diagnostic fourre tout, à trouver une juste distance entre idiosyncrasie et standardisation. Le TDA/H ne doit pas devenir un diagnostic paresseux par application de protocoles face à une situation de souffrance mentale ou de difficultés scolaires.. Refus du paternalisme, partenariat avec les parents.
Formation des praticiens à la recherche avec l'esprit scientifique,, apprendre à faire une différence entre les corrélations et les causalités ,à trier entre les études en repérant les principaux biais des études,biais méthodologiques ou statistiques mais aussi à relativiser le discours sur les neurosciences avec ses causes de distorsions comme les carrières des chercheurs , les intérêts médiatiques des éditeurs de revue scientifiques, la renommée des universités et des centres de recherche à ne pas céder à la « neuromania »et ses distorsions du discours sur les résultats tirés de l'imagerie cérébrale, cette formation est indispensable pour lutter contre les courants antipsychiatriques extrémistes , à l'heure des fake news et de la post vérité.
Et plus loin de la pratique clinique
Démédicaliser le trouble de l'attention scolaire quand cela est nécessaire, soutenir les innovations pédagogiques qui, permettant de diminuer le taux de TDAH sont aussi très importantes
L'hygiène de vie, le sport, l'alimentation
La lutte contre les injustices sociales
les mesures éducatives comme l'encadrement de l'exposition aux écrans etc…
En un mot tout un programme pour éviter d'importer le désastre américain et de livrer l'école de la République à l'avidité des laboratoires pharmaceutiques..
RÉFÉRENCES :
1)Schwarz, Alan. ADHD Nation : Children, Doctors, Big Pharma, and the Making of an American Epidemic (Emplacements du Kindle 36-37). Scribner. Édition du Kindle.
2)Saul, Richard. ADHD Does not Exist : The Truth About Attention Deficit and Hyperactivity Disorder . HarperCollins. Édition du Kindle.
3)Les distorsions du discours biomédical dans les médias et leur influence sur la médicalisation des difficultés scolaires : le cas de l'hyperactivité TDAH.
Jan Pieter Konsman, Mélanie Bourdaa et François Gonon (Université de Bordeaux)
4)Misrepresentation of Neuroscience Data Might Give Rise to Misleading Conclusions in the Media : The Case of Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Francois Gonon1,2*, Erwan Bezard1,2, Thomas Boraud1,2
Patrick Landman
Octobre 2017

L'inconscient peut calculer la date de la naissance

psycho — 2017-10-10T08:59:04Z

Il s'agit de décrire ici une petite découverte que nous avons faite, le Professeur Papiernik et moi-même, dans une consultation prénatale. Le mot "découverte" est peut-être ambitieux. Il s'agit d'un fait clinique d'observation dont nous avons reconnu l'importance, mais qui semble être toujours passé inaperçu avant nous dans les communautés médicale et psychanalytique (1).

Il s'agit du fait suivant : pour bien des femmes la date involontairement prévue pour la naissance sera une date non venue du hasard, mais commémorative d'un autre événement du passé et dont la réapparition comme date de naissance de l'enfant prend valeur de répétition. Ce fait, cette date d'accouchement ou de prévision d'accouchement, cette date commémorative, nous l'avons découverte dans un contexte précis : celui des grossesses survenant après antécédent obstétrical traumatique avec mort de l'enfant (2,3). Pour beaucoup de ces femmes malgré la contraception moderne, et malgré la programmation volontaire des naissances, la grossesse que nous avons à suivre annonce son terme pour une date correspondant, en date de calendrier, avec celle de l'issue tragique de la grossesse précédente. Un exemple : une femme a mis au monde un enfant mort-né un 3 septembre. Déprimée, elle décide d'en rester là et pratique une contraception par stérilet, efficace pendant 5 ans. Cinq années plus tard, elle a la surprise d'être enceinte malgré son stérilet et le calcul de son terme montre qu'elle va accoucher un 3 septembre, 5 ans plus tard, jour pour jour.

Dans un deuxième temps, nous avons communiqué notre petite découverte à nos collègues accoucheurs gynécologues, sages-femmes et il est apparu, grâce à l'expérience des uns et des autres, que, loin d'être réservé aux grossesses difficiles, dont nous avions la spécialité, ce phénomène : le calcul inconscient de la date prévue pour la naissance, avait un caractère plus général. Il s'y est ajouté que la date de la conception elle-même pouvait aussi être significative. Rapidement, la moisson des faits a été importante et la très grande fréquence de ce phénomène exclut la possibilité d'une simple coïncidence factuelle.

Nous avons alors constaté qu'il pouvait s'agir d'autres commémorations. Ainsi, dans de nombreux cas, la date de naissance de l'un des parents de la femme enceinte, ou de son compagnon ; très souvent, il s'agit de la date de naissance de la mère de la femme qui attend l'enfant, ou bien de celle de son propre anniversaire, date importante pour elle s'il en est. Disons au passage que la facilité avec laquelle émerge ce signe, souvent dès le premier entretien obstétrical, laisse penser qu'il n'est pas profondément refoulé. D'autres fois, le deuil mémorable et commémorable n'est pas celui d'un enfant, mais celui d'un parent disparu, père ou mère, ou celui du deuil d'un organe vital. Ainsi nous avons connu une femme néphrectomisée pour laquelle la maternité était interdite par les néphrologues et dont la grossesse malgré contraception venait à son terme pour une date d'accouchement correspondant à la date anniversaire de son intervention chirurgicale.

Ailleurs enfin, la commémoration peut être celle de l'événement heureux par excellence, la naissance du premier enfant. Nous rencontrons ainsi souvent des femmes qui involontairement tendent à accoucher toujours à la même date du calendrier. Par exemple cette femme qui a eu un premier enfant le 7 janvier dont elle a dit " c'est le cadeau oublié par les rois". Une infertilité secondaire s'est installée pendant trois ans. Puis à la quatrième année, enfin enceinte, son terme est calculé involontairement pour le 8 janvier. A l'époque moderne de la contraception, de la programmation volontaire des grossesses, on pourrait s'attendre à ce que les dates de naissance coïncident avec les choix conscients des sujets. Or souvent il n'en est rien. Au contraire, et complètement en dehors de la volonté de la femme, la date qui surgit comme date prévue de la naissance est soit celle d'un deuil douloureux, soit celle d'un événement commémoratif. L'inconscient célèbre aussi bien les événements heureux que malheureux. Les seconds sont seulement plus fréquents.

Commentaires :

1°) L'inconscient est-il capable d'une opération de calcul ? (4). Si la date de naissance n'est pas volontairement décidée, si la femme se laisse aller à devenir enceinte selon le mouvement naturel de son inconscient, la date prévue pour la naissance doit être le résultat d'un calcul inconscient, c'est-à-dire d'une opération involontaire d'addition ou de soustraction. En tout cas il s'agit d'une opération simple, portant sur le moment d'une durée fixée par la biologie : les 40 semaines et demie de la gestation (280 jours) à l'intérieur d'une période numériquement limitée : les 365 jours de l'année, période qui se répète cycliquement sur le calendrier : jours, mois, semaines, saisons. L'effet de ce calcul est de produire une date signifiante. Enfant perdu, enfant gagné, parent perdu, organe vital prélevé, ou bien sa propre naissance.

2°) L'inconscient et le temps. Depuis Freud on a toujours considéré que l'inconscient était indifférent au temps du calendrier. En fait, dans notre exemple, on peut dire que l'inconscient a enregistré la durée des 280 jours de la grossesse, durée connue de façon immémoriale dans toutes les civilisations. L'inconscient ignore le temps mais il n'est pas étranger aux cycles. Il ignore le temps à l'échelle de la vie humaine mais il tient compte du temps astronomique qui se répète de façon cyclique à travers les saisons. On en a le témoignage dans les maladies périodiques, à répétition saisonnière, dans certaines psychoses maniaco-dépressives et dans les commémorations de deuil involontaires. Certains sujets tombent malades lorsqu'ils atteignent l'âge du décès de leur père ou de leur mère. Donc le temps cyclique est un temps investi. En outre, si l'inconscient est bien une mémoire en acte, une réserve de signes toujours disponibles, prêts à resurgir, la disposition cyclique du temps du calendrier est une véritable sollicitation à faire réapparaître une date refoulée, prête à faire retour, à être remémorée si l'occasion se présente. Et la grossesse peut être cette occasion d'autant que, comme nous le savons, c'est une période de grande transparence aux contenus inconscients (5). Par ailleurs on pourrait aussi imaginer une étude soigneuse des dates du décès des sujets, en confrontant celles-ci à l'histoire rétrospective de leur cycle de vie. Cette étude pourrait amener à des corrélations du même type : la date du décès est peut-être souvent une date significative.

3°) Pour revenir à la grossesse et en conclusion pratique, le calcul de la date de naissance peut être un élément de surveillance pour les accoucheurs, de femmes ayant des antécédents obstétricaux. Avec elles, au cours des entretiens prénatals, on cherche la date qui s'annonce pour la naissance ; si cette date est une date commémorative on pourra dans certains cas prévenir des accidents explicables par la tendance inconsciente à la répétition des catastrophes. Ainsi cette femme qui au cours d'une grossesse tardive ne cessait de répéter aux accoucheurs que la date du 3 mai prévue pour le terme était une date néfaste pour elle et qu'elle craignait, comme pour les grossesses précédentes, de ne pas y arriver. En effet, elle avait successivement accouché d'un prématuré au mois de mars trois ans plus tôt, et l'année suivante en avril, un hématome rétroplacentaire l'avait conduite à une césarienne avec mort d'enfant. La date du 3 mai pour laquelle l'accouchement était prévu était la date de naissance de sa mère à laquelle la liait la relation la plus négative qui soit. Pourtant, pour la troisième fois, cette date du début mai était la date prévue de la naissance. Ce fait n'avait pas été pris en compte par les équipes obstétricales précédentes qui ignoraient ce type d'alarme. A la troisième grossesse, une césarienne systématique, sans rationalité "médicale" à proprement parler, est décidée deux jours avant le terme, lui donnant enfin un enfant vivant.

Pour conclure, on peut dire que le calcul de l'inconscient procède à une opération de ressouvenir en acte. L'émergence d'une date commémorative est en effet un phénomène qui le plus souvent échappe aux commentaires, échappe au langage. C'est la date en elle-même qui est significative. Cette date est un signe souvent destiné à être perdu : une prématurité ou un déclenchement médical peuvent introduire une autre date pour l'État Civil. La date significative, prévue par l'inconscient pour la naissance, dort alors définitivement dans le dossier de l'accoucheur !!

Notes bibliographiques
1. Papiernik E., Bydlowski M. (1989), Vincent Van Gogh (Syndrome de) ou "l'esprit et le corps dans la fertilité". In : J.?Dormont, O.?Bletry, J-F. Delfraissy (Eds), Les 365 nouvelles maladies, Flammarion Paris, p.544.
2. Bydlowski M., Bydlowski R. (1976), Le cauchemar de la naissance. Contribution à la la représentation inconsciente de l'accouchement, Topique , 17, 139-155.
3. Bydlowski M., Papiernik E. (1978). La névrose traumatique post-obstétricale. "Signal symptôme" dans la prophylaxie des accidents périnataux. Médecine et Hygiène, 36,1272, 352-354.
4. Bydlowski M. (1978), Les enfants du désir. Le désir d'enfant dans sa relation à l'inconscient, Psychanalyse à l'Université, 4, 13, 59-92.
5. Bydlowski M. (1991). La transparence psychique de la grossesse, Etudes freudiennes, 32, 2-9.
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Autisme (2/3). Y a-t-il un impérialisme du soin dans les services ?

2014-07-25T09:10:41Z

Deuxième volet de cette série de trois articles autour du rôle de la psychiatrie aujourd'hui dans l'accompagnement de l'autisme et des troubles envahissants du développement (TED). Il y a une grande variété dans les soins : ceux qui sont somatiques, corporels ou sensoriels, et tous impliquent des compétences très variées.

Résumé : La psychiatrie et la psychanalyse ont occupé une place dominante dans les institutions sanitaires et medico-sociales depuis les années soixante même quand elles n'étaient pas physiquement dans les services. C'est en parallèle, ou en opposition à elles, que d'autres disciplines ont apporté ensuite des modalités d'accueil nouvelles pour les personnes autistes.

Pourtant, l'ère d'un « tout thérapeutique » n'a jamais vraiment existé. Une fiction illuminait la « psychothérapie » ou « le soin », irradiées par ces deux professions, et laissant dans l'ombre les autres accompagnements qui allaient du simple gardiennage asilaire à la scolarisation, en passant par de multiples activités éducatives et sociales. Le « suprémacisme » de ces disciplines a perdu de son aura mais il persiste dans le vocabulaire de nombre d'équipes tandis que pour les familles des confusions existent entre « le traitement », « le soin », « le thérapeutique », la « psychothérapie » et « la psychothérapie institutionnelle ». Cette dernière ne représente pas non plus la seule approche pour analyser les actions et les interactions dans les services, leur critique constructive et les innovations.

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Le suprémacisme de ces disciplines n'est pas l'abus de pouvoir psychiatrique dont nous dénoncions le risque pour des patients dans les années 1970 (lire ici, notre précédent article). C'est au contraire la fiction d'un pouvoir, une hégémonie du discours, la représentation fausse d'une suprématie dans au moins trois domaines. Pour contribuer à un débat sur le rôle de la psychiatrie aujourd'hui dans l'accompagnement de l'autisme et des TED, on peut mettre en cause cette suprématie dans l'histoire et les représentations sociales de l'autisme, mais aussi dans les institutions et enfin dans la discussion clinique autour de ces sujets.[1]

Pour le premier niveau, mon exposé a été publié dans Mediapart du 4 juin 2014 sous le titre « Autisme : un arrière-fond historique aux critiques contre psychiatrie et psychanalyse ». On peut le résumer ainsi : l'autorité conjointe de la psychiatrie et de la psychanalyse s'est bâtie sur les alternatives anti-asilaires qu'elles ont construites dans les années 60 et 70. Mais elles l'ont en partie perdue dans les années 80 quand les parents se sont révoltés contre les failles persistantes dans les dispositifs et contre l'adaptation (voire la soumission) des professionnels à ces carences. J'ai suggéré que les psychiatres, dont je suis, et les psychanalystes, s'ils le veulent, délimitent mieux leurs compétences concernant les parcours heurtés et parfois brisés des personnes autistes et se mobilisent afin de les améliorer, avec les autres disciplines et les familles, modestement et à leur juste place.

Dans cette deuxième partie, je discuterais de la manière dont ce suprémacisme s'exprime dans les institutions. Dans le même temps où on détournait le regard devant des personnes handicapées ou en souffrance quand une trajectoire se brisait, on valorisait l'« organisation des soins » en tant qu'elle serait l'animatrice d'un parcours de vie quand il était harmonieux. Ce ne fut jamais seulement cela, quel que soit leur âge. De plus, les soins eux-mêmes constituent une arborescence dans laquelle « le soin psychique » n'est pas le maître d'œuvre unique, ni le principal, comme cela est parfois avancé. Il y a une grande variété dans les soins : ceux qui sont somatiques, corporels ou sensoriels, et il y a encore le « prendre soin » et le soin institutionnel : tous impliquent des compétences très variées. Enfin, la supériorité qu'auraient psychiatrie ou psychanalyse sur l'analyse institutionnelle et l'accompagnement des équipes est aussi en question.

Pour aller au bout de ma contribution, je discuterais enfin de ce qui alimente le suprémacisme dans les deux domaines précédents : la confiscation de la clinique de l'autisme, qui fut parfois formulée ainsi : « Il n'y a de clinique que psychanalytique »[2].

Dans les trois domaines cités, l'emprise qui a un temps régné, avec historiquement une part de légitimité, s'est dégradée. Elle est dans certains domaines obsolète. Mais même quand elle persiste dans le seul imaginaire, celui-ci a un impact sur le réel. Ceux qui en sont nostalgiques, tout comme leurs adversaires, ont un impact vif sur les sujets souffrants, sur leur entourage familial et amical, sur nos collègues dans les institutions, sur les instances administratives et politiques, sur la presse, dans la société toute entière. En fait, cette fausse suprématie génère des malentendus avec tous. En retour, il y a des conséquences de plus en plus fâcheuses voire douloureuses sur les interactions de nos professions avec les autres disciplines et avec la société. Elle mérite donc un débat.

1. La condescendance de la « psychothérapie » sur les activités des autres disciplines.

Si on questionne les équipes des centres spécialisés en autisme (des équipes où les médecins, les infirmières et les psychologues sont minoritaires parmi les éducateurs, animateurs et travailleurs sociaux) la référence au « soin » s'appuie rarement sur des critères académiques. Si on est à l'hôpital, ce qu'on y fait est dit « hospitalier » et le sujet est un « patient ». Si on travaille dans un institut médico-éducatif, le soin est un peu moins présent dans le discours commun, et le sujet est dit un « usager », après qu'il fut longtemps appelé « un bénéficiaire ». Le statut administratif des centres influence la désignation des actes et des personnes, il s'incruste dans le lexique. Le sens du « soin » varie suivant les lieux concernés. De plus, aujourd'hui, il a aussi des adversaires : il est victime de déformations et de on-dit qui en dégradent les intentions ou l'exercice, quels qu'en soient les modes. Comment s'y retrouver ?

Eloignons-nous des caricatures même si on les rencontre parfois dans le monde réel (comme ces quelques exemples donnés dans les autres parties de mon exposé) et revenons à Roger Mises (1924 – 2012).

Lors un colloque en sa présence, il y a quatre ans, un film fut présenté qui se déroule dans les années 70 à la Fondation Vallée [3]. Mises commentait avec des parents les activités de leur enfant, pendant qu'on les voit se succéder, animées par des professionnels aux métiers variés. On est surpris de la modernité de cet accueil car bien des services actuels pourraient lui envier son éventail pluridisciplinaire. (Quelle injustice que le mouvement antipsychiatrique récent ait critiqué ce pionnier avec une grande ignorance de cette œuvre !).

Mais ce documentaire nous montrait aussi quelque chose du suprémacisme qui se transmet dans notre filiation psycho-dynamique, en ceci que c'est le seul docteur Mises qui commentait toutes les activités. On comprend mieux pourquoi si on lit l'hommage que lui rend Pierre Delion dans l'extrait suivant de l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale [4] : « En restant au plus près d'une pratique envisagée tantôt de façon élargie, tantôt à partir d'expériences focalisées, Misès montre comment les membres de l'équipe contribuent à l'évolution d'un authentique processus psychothérapique, les échanges éducatifs ou pédagogiques devenant même les instruments privilégiés de médiations psychothérapeutiques. »

Dans cette description positive, n'y a t il pas un bât qui blesse ? Les déterminismes ainsi décrits ont été vulgarisés dans les services et ils ont pu entraîner des équivoques sur de fausses hiérarchies d'activités, de savoir et de pouvoir. Comme si la psychiatrie et la psychothérapie seraient plus nobles et seules aptes à valider le discours et l'action des autres disciplines, de l'éducation, de la pédagogie. Comme si celles-ci n'avaient pas d'autonomie ni de valeur propre dans les accompagnements. Comme si une personne autiste ne pouvait même échapper aux seuls statuts de « malade » ou de « handicapé », ou que ces derniers annuleraient précisément son autre statut, celui de « sujet » ordinaire.

Comme les querelles idéologiques sont devenues lassantes dans les dernières décennies, la psychiatrie leur oppose souvent que l'opposition du « tout thérapeutique » et du « tout éducatif » est révolue et que leur union modératrice serait maintenant heureuse. En fait, un suprémacisme verbal existe encore, confus, mais sans rapport avec les pouvoirs démesurés attribués par leurs adversaires à la psychiatrie ou à la psychanalyse.

2. Des représentations extrêmes du « tout thérapeutique » parmi les associations.

Des parents et des administratifs imaginent le « tout thérapeutique » comme si c'est la psychothérapie individuelle qui avait été (ou qui est encore) préconisée comme le seul traitement de l'autisme par ces deux disciplines. Dans la réalité historique, ce ne fut jamais, pour la psychiatrie, l'accompagnement principal. La situation du plus grand nombre allait du simple gardiennage dans une psychiatrie asilaire jusqu'à l'accueil pluriel dans une psychiatrie ou un champ médicosocial devenant à chaque décennie plus modernes et assortis parfois d'une insertion scolaire (celle-ci est grandement facilitée depuis la loi sur l'Education de 2005). Une psychothérapie individuelle fut quelquefois possible : les personnes autistes y ont autant le droit que d'autres, quand eux-mêmes ou leurs tuteurs le jugent utile. En revanche, c'est la valorisation de la psychothérapie au-dessus des autres actions engagées qui a été souvent abusive. Cela pouvait être aussi le fait de familles cultivées et fortunées choisissant un psychothérapeute privé, ayant du renom, pour leur enfant [5]. Dans les récits de ces traitements, on ne dit généralement rien de leur accompagnement environnemental (car il y en toujours un, nécessairement). Ou bien, s'il est mentionné, il est investi par les lecteurs comme un arrière-plan sans consistance ni couleur. L'enfant qui dessina un « trou noir avec son méchant piquant », raconté par l'anglaise Frances Tustin, va aussi à l'école. Combien de lecteurs de Tustin [6] ont imaginé que cet environnement était sans importance et que seule a compté pour lui et pour son destin la psychothérapie faite par cette grande psychanalyste ? (Elle-même voyait son propre travail avec bien plus de modestie).

Dans une autre version critique, le « tout thérapeutique » est vu par des associations familiales comme « de la psychothérapie institutionnelle ». Elles pensent alors que c'est une sorte de psychothérapie collective faite aux enfants. Elle ferait elle aussi office de traitement unique de l'autisme car elle se substituerait à tout soin personnel et à toute éducation [7]. Pourtant, la réalité de ce mouvement théorique et pratique est toute autre (cf. paragraphes 5 et 6 ci-dessous). D'ailleurs, même dans les centres du champ sanitaire, la notion de psychothérapie institutionnelle est mal connue. Au mieux, des équipes la repèrent comme une référence ancienne ou lointaine mais la majorité d'entre elles n'a pas la moindre idée de ce qu'il en est vraiment [8]. C'est pourquoi il faut, sur ces références aussi, aborder les confusions qui existent dans nos services.

3. Les amalgames courants autour des « soins » chez les professionnels

Dans beaucoup de centres, l'épithète « thérapeutique » est associé comme un chaperon aux activités les plus diverses. On imprègne discours, attitudes, relations et gouvernances avec la référence d'un soin qui serait omniprésent. La mosaïque des prestations et des activités devient une mosaïque du soin. Il devient alors fictif et pourtant despotique parce qu'il est accolé à tous les actes et orientations, y compris ceux qui relèvent de l'éducation, de la vie quotidienne et de la réhabilitation sociale, des dimensions souvent très actives dans les institutions.

Dans une étude de cohorte récente (faite entre 2002 et 2007 par l'ARH, la DRASS, l' INSERM, et l'Association de parents Acanthe)[9], on découvre avec surprise, compte tenu de la critique souvent faite aux hôpitaux de jour, qu'ils sont les services qui ont le plus pourvu à l'intégration scolaire hors de leurs unités. Il est vrai que leur tradition a toujours été de s'associer à l'Education nationale pour la scolarité (quand celle du médico-social est de développer la scolarité en interne dans ses propres unités). Pourquoi alors les hôpitaux de jour n'ont-ils pas valorisé leur propre action intégrative voire inclusive (au point de se laisser accuser d'être les rivaux de la scolarisationdes enfants) ? C'est peut être à cause de leur tendance à survaloriser « le soin » dans leur discours comme la dimension la plus noble du travail pluridisciplinaire. Avec quel puritanisme certaines équipes sermonnent-elles les parents quand ceux-ci désignent, pour leurs enfants, l'hôpital de jour comme une « école » spécialisée ! Pourtant, il en est bien plus proche que d'un hôpital (général ou psychiatrique).

Quelquefois, le soin est qualifié de « psychique » pour répondre à la « souffrance psychique » du sujet (et parfois, ajoute-t-on, à celle des équipes). Ces références ne sont point toujours appropriées dans le cas des personnes autistes. Mais sans doute, pour certaines, le « soin psychique » peut être un des objectifs intermédiaires ou complémentaires sérieux parmi beaucoup d'autres prestations d'une autre nature. C'est quand on le sacralise comme l'objectif final et général pour tous qu'il devient une entité imaginaire qui disqualifie les autres accompagnements, jusqu'à les priver de leur propre nom.

Plus qu'un « tout thérapeutique » authentique, c'est plutôt la suprématie d'un verbe médical qui valorise un idéal de guérison. Mais ces choix de vocabulaire sont étayés par des références peu convaincantes ou accessoires.

Dans les établissements du champ sanitaire, on eut longtemps de la rivalité et du dédain envers le champ médico-social. On prétendait que là, on ne soignait pas des « malades », susceptibles de guérison complète, mais on y accompagnait du « handicap mental », lequel serait un déficit de la personne qu'on fixe, qu'on fige et qu'on monnaye par des allocations. On lui opposait donc des chimères sur le dynamisme du soin qui serait une étape vers le retour à la normale, libérée des compensations financières attribuées aux handicapés.

Aujourd'hui, dans un hôpital de jour, on avancera aussi une explication liée à son statut administratif. Comme il est relié au champ sanitaire, on y « produit du soin ». L'exercice du personnel est en effet relevé en écritures comptables comme une série d'« actes soignants » codés et quantifiés. Ici, valoriser le soin ne manque pas de servilité intellectuelle envers sa tutelle médico-économique.

Dans la récurrence, parfois risible, parfois étouffante, de ces conceptions dans nos services, il reste des échos d'une antique arrogance, à laquelle s'agrègent des bribes de références cliniques et théoriques (dont, parfois, celle de la « psychothérapie institutionnelle »).

4. Des équivoques qui n'épargnent pas nos propres services.

Nos hôpitaux de jour pour adolescents (de Sésame Autisme de 1970 à 2007, passés ensuite au pôle autisme de l'Elan Retrouvé) sont certes atypiques si on les compare à ceux de la psychiatrie publique, tant dans leur histoire (créés par des parents), leur statut (non sectorisés), leurs équipes (une majorité d'éducateurs et non d'infirmiers), l'évolution de leurs prestations individuelles et leurs activités de réseau avec le médico-social et le social [10].

Aussi, à côté de prestations soignantes et éducatives habituelles au champ sanitaire, on observera que depuis les années 90, on y a valorisé les composantes humainement ordinaires des sujets, les ressemblances plutôt que les différences. « Tolérer la similitude », écrivit Gilles Roland-Manuel, alors médecin-directeur l'hôpital de jour d'Antony [11]. Par exemple, on les appelle « les jeunes », jamais « les patients ». Ou bien, en déployant le champ culturel comme passerelle d'intégration sociale – car l'école était à l'époque fermée aux adolescents [12] – nous avons multiplié les opérateurs « non professionnels », les artistes assistants ou tuteurs. Depuis, les productions des jeunes sont dirigées vers le public ordinaire [13]. En refusant de réduire leur expression artistique à du simple matériel clinique, on a augmenté leur valeur créative et ludique tout autant que pédagogique et socialisante.

Car, par le fait qu'elles sont assistées par un hôpital de jour, ces activités devraient-elles être décrites comme art thérapie, ou comme sociothérapie ? Deviendraient-elles ipso facto des techniques psychothérapiques de groupe contre la dépression ? C'est ce qu'on « prouverait » sans peine si on voulait à tout prix les médicaliser. Mais on peut tout aussi bien dire, sans nier l'importance de les assister, qu'elles sont équilibrantes et réjouissantes comme pour chacun de nous quand nous faisons du théâtre, chantons dans une chorale, ou allons au cinéma. Dans ce domaine d'activités au moins, notre choix lexical fut donc établi de longue date en cohérence avec le but d'une inclusion dans le monde ordinaire et en transgressant l'étanchéité du milieu spécialisé.[14]

Cependant, si on prête attention à notre Livret d'accueil de l'époque, lui aussi destiné au public, on verrait que la description de tous nos autres ateliers (bien plus nombreux et matriciels que les ateliers culturels) était dénaturée par le « suprémacisme » psychiatrique. Il a fallu un volontarisme entêté pour débarrasser au fil des ans les activités vivantes de nos collègues éducateurs, animateurs, professeurs, de nombre d'épithètes « hospitaliers » inutiles et il faut encore de temps à autre passer ce Livret par un tamis lexical pour rendre justice à la pluridisciplinarité.

Nos psychologues me rappelleront alors que beaucoup de personnes autistes investissent des actions culturelles, éducatives ou sociales seulement après qu'un soutien thérapeutique ou un accompagnement soignant dans une de ces activités ait libéré un blocage. Certes, mais convenons alors que c'est la singularité de cet effet thérapeutique individualisé que nous devons discriminer et nommer, ce qui nous permet de rester respectueux et de l'activité et du sujet.

5. Rapports entre les mouvements universels qui « contestent l'asile » et la « psychothérapie institutionnelle ».

Et donc, quand on parle d'effets thérapeutiques, ne doit-on admettre que ce ceux qui sont personnalisés ? N'y a-t-il dans les centres d'accueil actuels aucun effet de soutien « global », aucun « portage », aucune capacité contenante ni impact de l'« interstitiel » ? Ne doit-on plus combattre les effets toxiques de l'institution, les traces des comportements asilaires, qui sont l'équivalent dans notre domaine des effets secondaires des médicaments ou des effets iatrogènes de la médecine ?

Bien au contraire, mais dans ces dimensions aussi les références sont plus variés que la seule psychanalyse et les acteurs principaux ne sont pas les seuls psychiatres ou psychologues.

Ceux qui ont la culture de l'histoire militante d'après-guerre en France valorisent ces éléments comme issus de la « psychothérapie institutionnelle ».

Certains outils conceptuels inspirés par ce travail font partie du patrimoine indispensable à toute formation. Considérons qu'il n'est pas facile de mesurer sur chaque personne les effets des prestations individuelles qu'elle reçoit. La Haute autorité de Santé par exemple révise sans relâche les critères de ses accréditations régulières des hôpitaux dans ce domaine. Mais il est encore moins aisé d'évaluer le bénéfice tiré par un sujet de tout un collectif institutionnel. Et pourtant, le soutien aux individus réalisé par la réunion de plusieurs savoirs et présences articulées dans un même lieu est indiscutable. La paresse intellectuelle incite à renoncer à cette évaluation difficile. C'est Pierre Delion qui a, de manière lumineuse – et aussi très pratique pour une évaluation interne des centres – discriminé trois fonctions collectives : le portage de l'enfant démuni d'appuis autonomes (fonction phorique), puis le repérage des signes montrés par cet enfant (fonction sémaphorique) puis leur interprétation (fonction métaphorique) [15]. Pour les enfants, les jeunes et les adultes, cette déclinaison subtile est même utilisable comme une grille qui nous permet d'objectiver les différentes périodes de l'accompagnement, leur succession, leur croisement et leur chevauchement. Elle nous aide aussi à décrire comment cette temporalité s'articule à l'architecture des lieux d'accueil, aux espaces déjà disponibles ou à ceux qu'il faut inventer.

Pour autant, dès l'après guerre, c'est un ensemble plus éclectique que ce seul courant qui orienta l'analyse des effets de groupe et les actions qui en résultent. La psychiatrica democratica italienne de Basaglia, l'antipsychiatrie anglaise de Laing et Cooper ou américaine de Szasz, les analyses systémiques de l'Ecole de Palo Alto américaine, et des écoles hongroises, belges et françaises en font partie. En France, ce sont surtout les engagements individuels, politiques et sociaux de plusieurs grands professionnels qui ont marqué de leurs empreintes le mouvement contre l'emprise asilaire : Tosquelles, Bonnafé, Sivadon, Oury, Jeangirard [16]. Mais aujourd'hui, toutes ces influences ne représentent que partiellement ce qui anime la pluridisciplinarité dans les équipes. Et si la biologie et les neurosciences ont plus de poids sur les nouveaux psychiatres, cela ne signifie pas forcément un conservatisme idéologique.

J'ai précédemment soutenu qu'il ne faut pas confondre les idéaux de la psychanalyse (la réhabilitation du sujet) partagés par d'autres disciplines, et ses outils techniques (la cure) dont l'usage est restreint à une seule profession et dans un cadre bien limité [17]. De même, on peut partager des valeurs avec la « psychothérapie institutionnelle » et non tous ses outils théoriques et techniques, qui sont très divers et parfois s'opposent (comme nombre de ses sous-courants).

Considérons en particulier une des valeurs partagée aujourd'hui par les professions impliquées dans l'assistance à des êtres vulnérables : c'est une aspiration universelle à la liberté contre le carcéral. Elle dépasse de loin les contours de la « psychothérapie institutionnelle ». C'est dès l'avant-guerre, et c'est aux Etats-Unis avant la France qu'on s'est élevé contre la fiction totalisante du « soin » asilaire. Dans les décennies les plus récentes, cette aspiration a gagné en force avec les familles des enfants concernés tandis que la psychiatrie et la psychanalyse sont devenues plus indolentes, au point que cette revendication s'est exercée parfois contre la psychiatrie elle-même [18].

C'est cette tendance contestataire présente chez tous les humains, presqu'un atavisme, qui régénère dans les structures les plus fermées la reconnaissance que des interactions entre les personnes existent, y compris de manière souterraine – ce que les maîtres des lieux nient ou répriment généralement. Les écrivains la décrivent depuis toujours, de Sophocle à Orwell, de Soljenytsine à Philip K.Dick, d'Antigone à 1984, de l'Archipel du Goulag à Total Recall, et les cinéastes ont pris le relais avec des dizaines de films, de Metropolis à Brazil et à The Island. Ces interactions contrecarrent l'inertie et la soumission aux milieux et aux idées dominants ; elles ont du sens et on peut les favoriser, veiller à leur humanité voire les organiser, de préférence avec tact.

Il en résulte des activités. Dans nos centres, plusieurs groupes de communication traitent de ces interactions, avec des thématiques variées : « le permis et l'interdit », « le réel et le faire semblant », « la condition masculine », « la condition féminine », avec leurs déclinaisons sur la connaissance du corps, de l'hygiène, et la sexualité, etc. La communication dans ces groupes a des conséquences sur les apprentissages, l'éducation, la socialisation. Elle importe, en l'adaptant, ce que l'on transmet dans le milieu ordinaire, avec d'autres moyens, aux élèves tout-venant.

Par quelle formule alors désigner ce travail, inspiré autant par des références populaires et culturelles devenues innombrables que par les travaux de nos élites historiques ?

6. Rapports du « soin institutionnel » et du « prendre soin » avec la « psychothérapie institutionnelle ».

Nous utilisons volontiers, comme dans le médico-social ou le social, celle de « soin institutionnel » qui est plus ouverte que celle de « psychothérapie institutionnelle » car celle-ci suggère une supervision pyramidale par la seule psychiatrie ou par la psychanalyse.

Le « soin institutionnel » se réfère de manière panoramique à tous les operateurs d'un service qui sont, à l'instar des parents, aptes à « prendre soin » des personnes plus faibles qui leur sont confiées, et à rester vigilants quant aux effets pervers de leur propre organisation.

C'est une formule « algébrique », c'est-à-dire qu'elle admet des variables capables de changement suivant les multiples acteurs, lieux et époques. Alors que la « psychothérapie institutionnelle » en est une application « arithmétique » : elle se réfère à une période bien déterminée (l'après-guerre), à des catégories de service particulières (psychiatriques), à des professionnels choisis parmi un ensemble.

Sous n'importe quel nom, latitude ou époque, l'aspiration à la liberté et à la dignité implique une réflexion et des actions « institutionnelles ». Elle est le moteur qui ajuste ou corrige les postures des agents de tout service, inévitablement verticales, potentiellement dangereuses pour des personnes vulnérables. Elle révèle les interactionsentreles prestations courantes, les soins et les activités quotidiennes, qui ne sont point toujours établis en synergie. Elle met à jour, par la critique, le contexte du travail. Pour autant, les réflexions et les actions correctrices ne sont pas des soins spécifiques, ni pour les autistes, ni pour d'autres.

L'exercice du « soin institutionnel » et sa portée sont à mon avis plus politiques que thérapeutiques (à la différence du soin individuel). Et il est si nécessaire dans un ensemble humain réglementé que chaque nouveau centre en France, y compris ceux qui sont comportementalistes, en auront besoin – sans quoi leurs jeunes professionnels se révolteront n'en doutons pas. La « bientraitance » recommandée aujourd'hui ne surgit pas du néant mais de cette tendance universelle et permanente.

Je ne prétends pas qu'il faille extraire d'une « psychothérapie institutionnelle » multi-décennale le seul jus de son inspiration initiale contestatrice voire libertaire. Mais c'est celle-ci, qui animait les fondateurs, qui est une valeur partagée largement [19] par tous ceux qui accompagnent des personnes vulnérables, parents compris. Et ces derniers sont devenus des acteurs politiques et sociaux majeurs du changement que nous voulons, et les plus déterminés. Ils ne sont pas seulement des parents d'usagers que les professionnels assistent plus ou moins bien. Reconnaître qu'une place majeure, politique, a été acquise de haute lutte en 1995 [20] par les parents ne signifie pas renoncer à l'indépendance technique des professionnels.[21] C'est aujourd'hui avec eux, parmi un ensemble de partenaires plus large qu'autrefois, que l'on peut agir pour accompagner la déviance sans se soumettre aux petits juges de la normalité, de la conformité [22] et du bien-être établis par les puissants du moment [23].

6. En conclusion : se mettre au service de l'inclusion sociale.

En cinquante ans, l'accueil chronique par défaut dans des structures psychiatriques inaptes à l'accueil de l'autisme a beaucoup diminué au profit de nouveaux instituts spécialisées dans le sanitaire, le médico-social et le social. L'ancien et le nouveau coexistent dans toutes les régions et leur harmonisation ne doit pas être confondue avec un lissage administratif ou technique forcené.

L'Education nationale commence à inverser le circuit de l'accueil depuis la loi de 2005 et son obligation scolaire. Ce mouvement modernise les enjeux pour l'inclusion sociale. Il rend possible une évolution culturelle et structurelle du milieu ordinaire dans les années qui viennent, le préparant à un accueil plus fluide des personnes handicapées à tous les âges.

Tous les autres dispositifs devront donc se mettre au service de cette inclusion, avec leurs propres équipes et outils, à leurs rythmes, en tenant compte de leurs moyens, qui sont inégaux.

Cela implique des « redéploiements » car il s'agit de faire évoluer les équipes en fonction de besoins nouveaux, qu'elles doivent repérer et anticiper. Cela n'implique pas forcément qu'on ampute dans les services des prestations anciennes utiles. C'est cette crainte qui agit habituellement comme un épouvantail, et qui immobilise les institutions dans la complainte du “c'était mieux avant” [24].

La « désinstitutionalisation », conséquence de l'inclusion sociale, a cependant ses limites. Les expériences québécoises ou américaines nous ont montré les risques pour les personnes vulnérables ou handicapées de devenir « homeless », de se retrouver en prison, ou de retourner à la seule prise en charge de leurs proches, et ce danger a gagné la France, malgré sa protection sociale plus avancée. Aussi ne doit-on pas renoncer à des accueils indépendants par les services, tempérés par le « soin institutionnel », pour les situations qui en ont besoin, pour aujourd'hui et pour demain, quand les possibilités de l'inclusion sont dépassées.

Moïse Assouline,
médecin directeur du Centre Françoise Grémy (Hôpital de Jour Santos-Dumont et Unité Mobile pour les Situations Complexes en Autisme et TED), Paris.
Psychiatre, Hôpital de Jour d'Antony.
Coordinateur du pôle autisme de l'Association l'Elan Retrouvé.
Ecrit le 29 mars 2014.

Cliquer ici pour lire le précédent article : Autisme (1/3). Un arrière-fond historique aux critiques contre la psychiatrie et la psychanalyse.
Notes :[1] Mes réflexions ne portent que sur le champ de l'autisme. Il y a sans doute des invariants et des ponts avec la psychiatrie générale des enfants et des adultes, mais je ne discute ici que des variables liées à l'autisme, qui ne représente qu'une très faible part de la file active des services de psychiatrie.

[2] Ce troisième volet s'intitule : « Autisme : pour une mise à jour de la diversité clinique »

[3] Le Dr Alain Bouvarel, du CNASM, avait retrouvé cet opus pour le « Rendez Vous de Cassis », colloque qui montre à intervalles reguliers les derniers films sur l'autisme et quelques autres, historiques, comme celui-ci. Il est disponible dans le catalogue du CNASM.

[4] Delion P. : Thérapeutiques institutionnelles. EMC Psychiatrie, 37-930-G-10, 2001.

[5] La deception de certains parents les a conduit ensuite à engager une guerre interminable contre la psychanalyse toute entière.

[6] Tustin F. Le trou noir de la psyché, Ed.Seuil, 1989.

[7] La recommandation de la HAS de 2012 (que je soutiens dans l'ensemble pour des mérites dont j'ai déjà parlé abondamment, notamment dans « Soutenons la Recommandation de la HAS malgré les sectarismes », Le Monde du 4 avril 2012) présente un passage fort stupidement influencé par ce point de vue.

[8] C'est ce qu'a montré récemment une discussion pour l'actualisation de la référence historique à la « psychothérapie institutionnelle » dans l'association l'Elan Retrouvé, dont le fondateur en 1947, Paul Sivadon, fut un pionnier.

[9] Voir Thevenot J-P., Casadebaig F., Philippe A. Accès aux institutions des enfants et adolescents avec autisme ou troubles apparentés : Une étude de cohorte en Ile-de-France de 2002 à 2007 .149 p. John Libbey Eurotext, 2008.

[10] Assouline M. Autisme : adolescence, sexualité et vie sociale. L'Information psychiatrique 2013 ; 89 : 559-70

[11] Roland-Manuel G. Tolérer la similitude, éditorial du journal Le Papotin n°8, 1994.

[12] C'est après la loi sur l'Education de 2005 qu'un tiers de l'effectif de l'hôpital de Jour Santos-Dumont a pu entrer au collège ou au lycée, au moins à mi-temps.

[13] Le Papotin, « Journal atypique, création des jeunes de l'Hôpital de Jour d'Antony » ; La Cie de Théâtre et Voix Turbulences de l'Hôpital de jour Santos Dumont ; les ateliers d'arts plastiques fédérés à Zig Zag Color, etc.

[14] Ces associations ont une filiation avec les multiples « clubs » décrits par Jean Oury, qu'il appelle “thérapeutiques” parce que l'époque le voulait. Mais il n'est pas dupe de l'épithète et il décrit minutieusement la multiplicité des clubs. « Nous voudrions souligner cette brusque éclosion de conceptions analogues dans divers domaines : psychiatrie, pédagogie, protection de la jeunesse. (…). Par la remise en question du style de la vie intérieure des hôpitaux, ils ouvrent ceux-ci au monde environnant. (…). Paradoxalement, ils deviennent des foyers de culture, refondant la vie collective sur une tradition authentique (…). » Il en parle aussi comme d'une “fonction club”, ce qui nous va bien mieux.

Oury, J. Les clubs thérapeutiques, Psychiatrie et psychothérapie institutionnelle, Payot, Paris, 1976, 69-70.

[15] Delion, P., L'enfant autiste, le bébé et la sémiotique. ERES, 2000

[16] Jean Oury, décédé cette année, est le fondateur de la Clinique La Borde à Cour Cheverny en 1953, spécialisée dans les accueils alternatifs de schizophrènes, qui a inspiré à son tour la Clinique de Chailles à la Chesnaie, fondée en 1956 par Claude Jeangirard. (C'est de celle-ci que Laurent Mottron nous a adressé un de ses premiers « syndrome d'Asperger » diagnostiqué en France, en 1991, avant d'aller poursuivre ses recherches au Québec). De ces institutions, il nous reste, transféré dans nos unités pour adolescents depuis plus de deux decennies, le modèle d'un groupe de communication des plus investis par nos jeunes autistes. C'est « la réunion générale » hebdomadaire où le « permis et l'interdit » sont traités collectivement. Des dizaines d'équipes de tout le pays, invitées, y assistent régulièrement avec chaque fois la même stupéfaction devant la qualité des attentions réciproques des participants.

[17] Assouline M. Autisme : un arrière-fond historique aux critiques contre psychiatrie et psychanalyse. Mediapart, 4 juin 201. Paragraphe I.1

[18] idem. Paragraphe II.1

[19] C'est je crois ce que nous dit François Tosquelles, dans sa dernière contribution à la « psychothérapie instutionnelle » en 1994 : « Je reste convaincu que tant qu'il y a des hommes à la surface du monde, quelque chose de leur démarche reste acquis, se transmet, disparaît parfois, mais aussi resurgit quoi qu'il en soit de catastrophes mortifères qui nous assaillent souvent. » Cité par Delion. Op Cité : Delion P. Thérapeutiques institutionnelles. EMC Psychiatrie, 37-930-G-10, 2001.

[20] Avec la circulaire Veil (Circulaire interministerielle du 27 avril 1995)

[21] Il est vrai que parfois des parents et des professionnels confondent ces deux registres et s'asservissent réciproquement, au détriment de tous (notamment dans certains centres gérés par des associations familiales).

[22]Dans le montage des amendements imposés par des lobbies à l'HAS en 2012, un morceau de ce puzzle mentionne que la « psychothérapie institutionnelle » n'est pas consensuelle. Il n' y aurait là rien de choquant si dans la recommandation, une mention était faite de l'importance des éléments contextuels et institutionnels pour les accompagnements. Ce n'est pas le cas, et c'est pourquoi ce passage est investi par certains comme une victoire sur la liberté de critique dans les institutions. Mais pourrait-on, même par décret, arracher ses ailes à la liberté ?

[23] Bellahsen M. : La santé mentale. Vers un bonheur sous contrôle. Préface de Jean Oury. La Fabrique Editions, 2014. Voir aussi le site Utopsy. Voir aussi sur Mediapart l'entretien vidéo, en cliquant ici.

[24] Par exemple, dans le pôle autisme de l'Elan Retrouvé, le Centre Françoise Grémy a connu plusieurs étapes de réorganisation tout en créant des ressources nouvelles. Son hôpital de Jour Santos-Dumont pour enfants créé en 1963 est devenu structure pour adolescents en 1990. Il a étendu son plateau technique initial (le même que celui de la plupart des autres Hôpitaux de jour) à des prestations culturelles d'un côté (en réseau, en animant des associations) et de l'autre à l'accompagnement des situations complexes (avec un autre réseau, avec des nouveaux services). Il a créé sa propre unité d'evaluation fonctionnelle et diagnostique, en formant son personnel aux bilans psychologiques et aux bilans sensori moteurs “Andre Bullinger”. Il a créé sa consultation de génétique sur site (avec un troisieme réseau sanitaire et medicosocial) qui est devenue maintenant régionale. Il a développé son accompagnement des troubles des conduites sexuelles. Enfin, il a établi un partenariat avec l'Education nationale depuis 1990 et fait entrer au college et au lycée après 2005 un tiers des adolescents qui n'avaient jusqu'alors pu accéder à l'integration scolaire. Au cours de cette évolution, en 20 ans, il n'a jamais perdu de moyens.

Le DSM, un frein à la recherche pour deux générations ?

2014-03-15T07:40:36Z

Les « échecs » du DSM devraient constituer un « appel » incitant les psychiatres européens à « se réveiller » pour réinvestir leur fructueux héritage de psychopathologie, estime un praticien (exerçant à Boston, États-Unis) dans Acta Psychiatrica Scandinavica. Selon l'auteur, deux courants principaux se dégagent, dans les critiques formulées contre le DSM-5.

D'un côté, certains contestent sa tendance à « catégoriser » les symptômes psychiques, comme s'ils étaient toujours « médicalement et scientifiquement fondés », alors qu'ils représentent surtout des « constructions sociales. » Dénonçant notamment son parti pris du « pragmatisme », ce premier type de critiques « jette le doute » sur la validité biologique et scientifique de certains critères, même pour la maladie maniaco-dépressive ou la schizophrénie. Car à force de se vouloir libre de toute entrave théorique, le DSM se limite « explicitement au champ du pragmatique », loin d'une construction scientifique : les diagnostics reposeraient alors sur ce que les décideurs du DSM estiment être « meilleur ou pire pour la profession », pour les campagnes d'assurances en matière de protection sociale, pour des contextes médico-légaux, ou pour préciser quelles approches thérapeutiques seraient à recommander ou au contraire à proscrire. Le primat de ces critères pragmatiques déjouerait « nos meilleures preuves scientifiques », et conduirait parfois à des définitions susceptibles d'encourager « le recours à des médicaments » (pensons par exemple aux troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité), des « poursuites judiciaires » (comme avec l'évocation du syndrome de stress post-traumatique) ou les décisions des gouvernements de moins rembourser certains traitements.
Mais sans surprise, le cours naturel des maladies ne se conforme pas toujours à cette vision « pragmatique » des leaders d'opinion de l'APA (American Psychiatric Association), éditrice du DSM, et « les études (génétiques, biologiques, pharmacologiques) échouent souvent » à confirmer les catégories du célèbre manuel où l'auteur voit un « problème majeur » : du fait de son versant exclusivement pragmatique, le DSM aurait « ruiné la recherche en psychiatrie pour deux générations. »
L'autre reproche fait au DSM est inverse du précédent : « il constituerait un problème, non parce qu'il serait trop médical, mais au contraire pas assez », et ne reposant pas strictement sur des considérations éprouvées par une science objective, il entraverait une vision vraiment scientifique des maladies mentales.
Dr Alain Cohen
RÉFÉRENCES
Ghaemi N : Psychopathology for what purpose ? Acta Psychiatr Scand., 2014 : 129 : 78–79.

LE PACTE DE CONFIANCE POUR L'HOPITAL ET "LE PACTE INTER HUMAIN".

2013-03-25T07:57:21Z

C'est le voeu de notre ministre de la santé.
Cela suffira t-il au maintien du "pacte inter-humain" comme l'intercollége des psychologues d'Ile de France le montre dans son Manifeste.

Ce pacte interhumain repose sur la reconnaissance en tout homme de son humanité mais aussi sur celle de son irréductible singularité.

La loi HPST fait l'économie de ces valeurs au profit d'une gestion en actes qui sont défini préalablement en "bonnes pratiques"par la Haute autorité de santé.
En ce qui concerne les pratiques des psychologues cliniciens, rien dans le rapport Couty n'indique une quelconque référence à la prise en compte de cette singularité humaine, de la souffrance psychique ressentie silencieusement dans les maladies somatiques.
La référence à la prise en "compte des aspects psychologiques du patient
( initiée en 1991 en même temps que notre décret d'exercice) et sa suppression ,le 20 mai 2009, illustre le peu d'intérêt que porte en général les décideurs médico gestionnaires pour ce patient qui tente de dire sa souffrance.
Le pacte de confiance ne nécessiterait-il pas que l'on permette aux personnes atteintes de maladies graves ou de désordres psychiques de reconstruire leur capacité de penser ? sans doute débordée dans ce moment de maladie.
Comme l'indique J Borgy dans un éditorial du site internet , le pacte de confiance nécessite que cela soit écouté, entendu et analysé dans un accompagnement de ces personnes.
Depuis plusieurs décennies, les psychiatres, les infirmiers en psychiatrie, les psychologues tentent de le faire mais il semble que ce travail de penser la maladie n'est plus à l'ordre du jour de l'hôpital.
Le "collectif des 39" attend du nouveau Gouvernement, une refondation de la psychiatrie respectueuse des principes républicains et de l'éthique soignante.
Beaucoup d'acteurs qui prennent en compte la santé psychique résistent à "une approche normative et sécuritaire qui méconnaît l'intelligibilité des phénomènes psychopathologiques et rabat l'abord des maladies mentales sur le seul registre biologique" (intercollege des psychologues IDF)et luttent pour une prise en compte de la souffrance psychique des personnes.
Nous faisons appel à la mission d'information parlementaire sur la santé mentale et la psychiatrie en préparation et à Monsieur Couty, rédacteur du pacte de confiance, afin que soit entendu et pris en compte ce pacte inter humain essentiel pour rétablir un pacte de confiance à l'Hôpital.

Le rapport Couty sur le site gouvernemental

LE PACTE DE CONFIANCE POUR L'HOPITAL

2013-03-24T09:16:03Z

– Mars 2013 -
RAPPORT
Edouard COUTY
Conseiller-maître honoraire à
la Cour des comptes
Président
Claire SCOTTON
membre de l'IGAS
Rapporteur général
LE PACTE DE CONFIANCE
POUR L'HOPITAL
SYNTHESE DES TRAVAUX 3
Remerciements et méthode
A l'issue des travaux lancés par la ministre des Affaires Sociales et de la Santé le 7
septembre 2012, et avant d'évoquer les conclusions et les éventuelles suites que la ministre
décidera de donner à l'exercice, nous souhaitons souligner que la concertation du Pacte de
confiance aura d'ores et déjà été un succès de participation et d'investissement de la part de
l'ensemble des participants et équipes d'animation. Qu'ils en soient ici chaleureusement remerciés.
Plus de 150 personnes, représentant les fédérations des hôpitaux publics et privés, les syndicats des
personnels médicaux et non médicaux, les conférences de directeurs, les conférences de présidents
de commission médicale d'établissement, la conférence des doyens des facultés de médecine, les
représentants des usagers, le collège des directeurs généraux d'agences régionales de santé, des
personnalités qualifiées, se sont mobilisées chaque semaine, pour participer aux réunions des trois
groupes de travail mis en place fin septembre 2012.
Des remerciements particuliers s'adressent aux équipes d'animation des trois groupes de
travail, qui ont su mener à bien les débats au sein de leur groupe :
• le groupe traitant du service public hospitalier et de son financement était présidé par
Bernadette DEVICTOR, présidente de la conférence nationale de santé, et co-présidé
par Christian DUBOSQ, directeur général de l'Agence Régionale de Santé (ARS) de
Picardie, et Dr Bertrand FENOLL, président de la commission médicale
d'établissement (CME) du centre hospitalier universitaire (CHU) de Brest. Le
rapporteur de ce groupe était Paul CASTEL, membre de l'inspection générale des
affaires sociales (IGAS) et aujourd'hui directeur général de l'ARS de la région
Provence-Alpes-Côte-D'Azur.
• le groupe débattant du dialogue social et des ressources humaines dans la fonction
publique hospitalière était présidé par Danielle TOUPILLIER, secondée par deux
vice-présidents, Jean-Paul GUILLOT, président de l'association Réalités du
Dialogue Social, et Roland OLLIVIER, IGAS et directeur de l'Institut du
Management au sein de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique. Bernard
VERRIER, rapporteur de ce groupe, est membre de l'IGAS.
• le groupe dédié à l'organisation et au fonctionnement de l'hôpital public était présidé
par Monique CAVALIER, directrice générale de l'ARS de Bourgogne, aujourd'hui
directrice générale de celle de Midi-Pyrénées. Dr Jean-Marie DOLLARD, président
de la CME du centre hospitalier de Briey, en était le vice-président. Bernard
DUPONT, directeur général du CHU de Brest, et François MAURY, membre de
l'IGAS, étaient rapporteurs des travaux du groupe.
Cette concertation a également bénéficié du soutien de la direction générale de l'offre de
soins et de l'IGAS, qui a mis à disposition quatre de ses membres en tant que rapporteurs de groupe
(Paul CASTEL, François MAURY, Bernard VERRIER) et rapporteur général (Claire SCOTTON).
En l'espace de trois mois, plus de 150 participants aux trois groupes de travail se sont réunis
près de trente fois au total, chaque séance de travail durant entre 4 et 7h. C'est dire si la
mobilisation de tous aura été forte. Les débats ont été parfois animés, mais toujours courtois au sein
des trois groupes. Chaque réunion a rassemblé près d'une soixantaine de participants. Le groupe 2
avait par ailleurs choisi de compléter les séances plénières par des séances en formation « fonction
publique hospitalière » d'une part, « praticiens hospitaliers » d'autre part. De nombreuses
personnalités ont été auditionnées par les groupes, venant alimenter un débat par ailleurs riche. 4
En parallèle de ces réunions, Edouard COUTY a reçu l'ensemble des représentants des
organismes mobilisés par la concertation, et a mené des investigations dans certains hôpitaux.
Une séance plénière de restitution des travaux des groupes et de présentation des grandes
lignes du rapport de synthèse a eu lieu le 9 janvier 2013, devant près de 150 participants.
Les réflexions ont également été alimentées par de nombreuses contributions écrites, mises
en ligne au fur et à mesure sur le site du ministère chargé de la santé, et accessibles en suivant ce
lien : http://www.sante.gouv.fr/le-pacte-de-confiance.html
Enfin, les participants, et d'autres organismes clefs pour le secteur hospitalier, ont été invités
à répondre à trois questionnaires en ligne, consacrés aux trois thèmes des groupes de travail. Les
réponses au questionnaire sont également consultables sur le site du ministère chargé de la santé.
L'appui du service informatique de l'IGAS a été précieux pour formaliser et recueillir les réponses
aux questionnaires : qu'il soit ici remercié pour son aide et sa disponibilité. 5
Synthèse
Madame Marisol Touraine, Ministre des affaires sociales et de la santé, a engagé, le 7
septembre 2013, les travaux du Pacte de confiance pour l'hôpital. La lettre de mission adressée à
Edouard Couty souligne la nécessité de renforcer la dimension humaine et globale de la prise en
charge des patients et des personnes accueillies et de restaurer des relations loyales et confiantes
entre les institutionnels, les professionnels et l'Etat. Dans le cadre de cette démarche, trois groupes
ont été constitués, le premier traitant du service public hospitalier et du financement des
établissements de santé, le deuxième du dialogue social et de la gestion des ressources humaines et
le troisième de l'organisation et du fonctionnement de l'hôpital.
Plus de 150 personnes, représentant les fédérations des hôpitaux publics et privés, les
syndicats des personnels médicaux et non médicaux, les conférences de directeurs, les conférences
de présidents de commission médicale d'établissement, la conférence des doyens des facultés de
médecine, les représentants des usagers, le collège des directeurs généraux d'agences régionales de
santé, des personnalités qualifiées, se sont mobilisées chaque semaine pendant plus de trois mois.
Des professionnels forts des valeurs qui les guident mais en perte de confiance.
En quelques décennies, l'hôpital a beaucoup changé. Le progrès médical, scientifique et
technologique, ainsi que notre système de protection sociale, ont permis d'en faire un lieu de
compétence professionnelle et d'humanité, en évolution constante pour s'adapter aux attentes des
patients et aux enjeux de santé publique.
Aujourd'hui pourtant, une perte de confiance affecte l'ensemble du secteur. Tout au long
de la concertation, le diagnostic a été largement partagé. En une dizaine d'années, l'hôpital public a
perdu progressivement ses repères, à l'instar de très nombreux professionnels qui y travaillent. Les
hospitaliers se sentent sous pression constante et toujours plus forte entre contrainte économique
d'une part, qualité et quantité des prises en charge d'autre part. L'immense majorité d'entre eux
réalise des efforts conséquents pour concilier ces contraintes et leur éthique professionnelle, mais
ils ont le sentiment que ces efforts ne sont pas toujours reconnus et que se dégradent leurs
conditions de travail et d'exercice.
Afin de redonner à l'hôpital public tout son sens, fixer un cap, donner aux professionnels la
visibilité nécessaire et au final, rétablir la confiance, il paraît nécessaire d'agir sur quatre volets.
• Réaffirmer et reconstruire le service public hospitalier centré sur le parcours du
patient ou de la personne prise en charge, ouvert sur son environnement, intégré
dans un dispositif plus large sur un territoire.
En rupture avec la législation antérieure, la loi Hôpital Patients Santé et Territoires (HPST)
a mis en œuvre une approche matérielle du service public. Cette évolution s'est traduite par la
suppression de facto de la notion de service public hospitalier (SPH) dans le code de la santé
publique (CSP), par l'exclusion du service public de la plus grande part de l'activité
d'hospitalisation et de soins des hôpitaux et par la possibilité de diviser les missions de service
public alors qu'auparavant, le SPH reposait sur un bloc de compétences.
La réaffirmation du service public hospitalier doit se faire selon les conditions suivantes :
• l'exercice du service public hospitalier (SPH) doit être confié à l'hôpital public, sans
pour autant que celui-ci en ait le monopole exclusif mais en réaffirmant que l'activité de 6
soin, d'enseignement et de recherche qui est réalisée dans l'hôpital public est une
activité du service public hospitalier ;
• les établissements privés non lucratifs (ESPIC) peuvent être associés ou peuvent
participer au SPH ;
• tout ou partie de ce SPH peut être attribué dans certaines conditions aux établissements
privés commerciaux ;
• en rappelant les obligations classiques du service public : égalité d'accès, continuité,
adaptabilité.
L'approche de l'organisation du système autour du parcours de soin ou du parcours de vie
et au service de la personne engagée dans ce parcours conduit à reconnaître un service public
territorial de santé qui se définisse par des missions de service public : actions de santé publique
(prévention, vaccination, éducation sanitaire, information…) ; permanence des soins sur le
territoire de proximité ; enseignement et recherche.
L'objectif est de faire coopérer réellement et efficacement toutes les structures et tous les
professionnels concernés, notamment les professionnels libéraux, pour une bonne prise en charge
des patients tout au long de leur parcours de soins ou de vie. Pour étayer cette organisation, la
définition du territoire et la clarification du positionnement des différents acteurs doivent
disposer d'outils adaptés ou nouveaux tels que projet de territoire et contrat de territoire.
Enfin, la prise en charge des maladies mentales, dans le cadre du parcours de vie des
patients, doit être assurée sur un territoire de proximité défini par le secteur psychiatrique dont
l'organisation et le fonctionnement pourraient être rénovés.
Huit propositions viennent appuyer la reconstruction du service hospitalier, son inscription
dans un territoire adapté au parcours du patient ou de la personne prise en charge, le rôle et le
positionnement de chacun des acteurs et l'adaptation des outils de coopération.
• Ajuster le mode de financement des établissements de santé.
En premier lieu, il convient de corriger les effets indésirables de la tarification à l'activité
(T2A) tout en conservant ses avantages.
Ce mode de financement a permis de reconnaître et de valoriser l'activité des
professionnels. Il reste que le diagnostic du système de financement à 100% par la tarification à
l'activité est largement partagé. Inflationniste, il incite à la concurrence plus qu'à la coopération ;
il conduit à segmenter l'activité, à l'opposé d'une approche globale ou de la prise en compte d'un
parcours ; il ne permet pas de financer correctement la prise en charge des polypathologies
complexes ou des maladies chroniques.
En second lieu, il faut réaffirmer que la gestion de l'hôpital public doit être bénéfique aux
usagers et aux professionnels qui sont tous des citoyens cotisants. En conséquence, la gestion de
l'hôpital public doit être bénéfique socialement sur plusieurs niveaux : sanitaire, social et
environnemental.
Si le système doit être amélioré pour les activités de court séjour (MCO), il convient de
concevoir un financement réellement adapté aux maladies au long cours et à la prise en charge
des parcours de soins et de maintenir à un niveau satisfaisant les dotations consacrées aux
activités d'intérêt général.
Sept propositions visent à construire un modèle de financement mixte mieux adapté à
certains modes de soins ou de prises en charge, à donner aux responsables d'établissements une
meilleure visibilité budgétaire, à fixer un nouveau cadre pour la politique des investissements 7
hospitaliers et à rappeler la responsabilité sociale et environnementale du service public
hospitalier.
• Adapter au service public la gouvernance, l'organisation interne, le management, le
dialogue social et les ressources humaines.
Rétablir une gouvernance équilibrée
Les dispositions actuelles, issues de la loi HPST, se sont révélées peu adaptées à la
réalité et aux spécificités de l'hôpital public. Elles doivent être révisées et la gouvernance de
l'hôpital pourrait reposer désormais sur trois piliers :
• Un conseil délibérant doté des moyens de s'assurer de la mise en œuvre des orientations
stratégiques ;
• Un exécutif fort et responsable, disposant d'un conseil fortement médicalisé ;
• Des instances consultatives concernées et responsables, issues des professionnels et des
usagers.
Six propositions ont pour objectif :
• D'instaurer une réelle assemblée délibérante et de surveillance qui pourrait être appelée
« Conseil d'établissement » ;
• De renforcer l'exécutif tout en clarifiant les responsabilités. Le directeur doit conserver
les compétences générales de gestion de son établissement. Les responsabilités
afférentes aux décisions de gestion ne sauraient être partagées. Toutefois, il est
indispensable que ses décisions soient éclairées par différents regards professionnels,
qu'ils soient médicaux, non médicaux, ou universitaires ;
• De fortifier la place des usagers ;
• De (re)donner toute leur place aux instances de consultation en élargissant les
compétences de certaines d'entre elles et en permettant au CHSCT de remplir son rôle à
l'égard de l'ensemble des professionnels de l'établissement ;
• De simplifier les instances dans les coopérations.
Adapter l'organisation interne à la taille et à l'activité des établissements
Quatre propositions sont faites autour de la détermination des principes devant guider
l'organisation interne des établissements (notamment, pas de modèle unique), de la clarification
et de l'harmonisation de la nomination des chefs de pôle et des responsables de structures
internes. Par ailleurs, dans un souci d'efficacité et de pragmatisme, des expérimentations sont
proposées.
Promouvoir un management correspondant aux exigences du service public
Il s'agit ici de réaffirmer les principes du management et les valeurs de l'éthique du
management, de restaurer des espaces de dialogue, d'information et de concertation, de rappeler
qu'un véritable projet d'établissement fédérateur et partagé doit être élaboré, de reconnaître et de 8
réaffirmer le rôle des cadres aux côtés des responsables, directeurs et praticiens hospitaliers
(quatre propositions).
Encourager un dialogue social organisé et authentique
Le dialogue social à l'hôpital est indissociable des valeurs fondatrices du service public
hospitalier. Ce dernier est une composante essentielle du système de santé. Il s'inscrit dans une
dimension d'intérêt général et les agents qui y participent dans toute la diversité et la richesse de
leurs métiers – praticiens hospitaliers, personnels de la fonction publique hospitalière, agents
contractuels etc. – doivent se sentir reconnus et entendus, en particulier au travers d'un dialogue
social structuré. De ce point de vue, le respect du service public hospitalier passe par celui des
acteurs qui le font vivre au quotidien, et le respect des engagements pris par l'Etat avec les
partenaires institutionnels et les professionnels.
Une série de dix propositions tend à faire reconnaître, à rénover et à asseoir les
conditions de la réussite du dialogue social dans les établissements de la fonction publique
hospitalière. L'environnement législatif récent ouvre des perspectives nouvelles pour la mise en
place d'un véritable dialogue social à tous les niveaux, surtout au plan local. Tous les acteurs, à
quelque niveau qu'ils se situent, sont invités à s'emparer de ces opportunités. Une charte du
management et dialogue social est notamment proposée en vue de consolider les fondations du
dialogue social et de renforcer leur appropriation par tous.
• Etablir avec les autorités de régulation, Etat (administrations centrales et agences
régionales de santé), et assurance maladie, des relations de confiance.
Le diagnostic est assez largement partagé : les relations entre les autorités de régulation, les
services de la « tutelle » et les établissements sont empreintes d'un important déficit de confiance
réciproque.
Le bon fonctionnement de l'ensemble du système requiert un retour à des relations plus
clairement définies et fondées sur la confiance partagée entre partenaires responsables.
Cinq propositions visent à recentrer l'Etat central sur son rôle de stratège, à clarifier les
modes de relations entre les agences régionales de santé (ARS) et les établissements, à mieux
définir au plan méthodologique l'élaboration des contrats entre les ARS et les établissements, à
mieux équilibrer le rôle des acteurs dans la mise en place des coopérations entre établissements, à
développer une vision prospective au sein des ARS et à revoir les procédures de contrôle du codage
par l'assurance maladie.
Ce travail, dans lequel les professionnels et les représentants des usagers se sont engagés
avec détermination, doit être le début d'un processus d'évolution favorable de notre système
hospitalier. Il pose les éléments d'un pacte de confiance pour l'hôpital. Le retour de la confiance
pour les patients, les professionnels, les partenaires sociaux et les pouvoirs publics passe
prioritairement par une évolution des méthodes et des pratiques, dont il faut rappeler qu'elles
doivent se fonder sur des valeurs fortes. 9
Dans le contexte économique et social actuel, connu de tous, l'hôpital public que veulent
construire les usagers et les professionnels, est intégré dans un territoire, ouvert sur son
environnement et à tous les autres acteurs. Il peut, à nouveau, être innovant, exemplaire et
constituer un espace de communauté et de solidarité nécessaire aux conditions de bien vivre en
société.
La stratégie nationale de santé confirme l'Etat dans son rôle de stratège, de régulateur et
d'évaluateur. Cela lui permettra de favoriser un plus grand engagement des élus dans les enjeux
sanitaires et sociaux territoriaux et d'installer avec les professionnels et les usagers du système de
santé des relations de confiance.
Ce pacte de confiance passe par ce qui pourrait être considéré comme un pari sur
l'intelligence, la responsabilité et la haute conscience professionnelle des acteurs de terrain.
Se donner les meilleures chances de gagner ce « pari », c'est d'abord expliquer,
accompagner et surtout former tous les acteurs.
La question de la formation des responsables, au sein des ARS, dans les établissements
(directeurs, praticiens hospitaliers, cadres, partenaires sociaux, usagers) et sur le territoire
(professionnels assurant des missions de service public notamment) est absolument essentielle. Elle
doit constituer une priorité et intéresser les formations initiales autant que les formations continues.
L'objectif à atteindre est une meilleure connaissance et une meilleure compréhension de
l'autre pour garantir le respect et amener la confiance. 10
Sommaire
REMERCIEMENTS ET METHODE ........................................................................................................... 3
SYNTHESE ...................................................................................................................................................... 5
SOMMAIRE ...................................................................................................................................................10
INTRODUCTION ..........................................................................................................................................13
RAPPORT .......................................................................................................................................................17
1. RENOVER LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER, ET L'INSCRIRE DANS LE PARCOURS DE SANTE OU DE VIE
DES PERSONNES PRISES EN CHARGE SUR UN TERRITOIRE ...............................................................................17
1.1. Rénover le service public hospitalier..........................................................................................17
1.1.1. Le champ du service public hospitalier : prévention, soins, enseignement et recherche ....................... 17
1.1.2. Le service public hospitalier ................................................................................................................. 18
1.1.3. Principes du service public hospitalier .................................................................................................. 19
1.2. Concevoir un service public territorial de santé : positionnement des acteurs dans le parcours
de soins, parcours de vie .........................................................................................................................19
1.2.1. Le service public hospitalier doit s'inscrire dans un territoire sur lequel sont identifiées des missions de
service public ....................................................................................................................................................... 19
1.2.2. Dans quel territoire s'inscrit le service public hospitalier ? ................................................................... 21
1.2.3. Positionnement des acteurs dans le parcours de soins ou le parcours de vie ......................................... 21
1.3. Confirmer l'approche territoriale en psychiatrie .......................................................................24
2. AJUSTER LE MODE DE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE ................................................26
2.1. Corriger les effets indésirables de la T2A en conservant ses avantages ....................................26
2.2. Réaffirmer la responsabilité sociale de l'hôpital ........................................................................28
3. ADAPTER AU SERVICE PUBLIC LA GOUVERNANCE, L'ORGANISATION INTERNE, LE MANAGEMENT, LE
DIALOGUE SOCIAL ET LES RESSOURCES HUMAINES .......................................................................................29
3.1. Rétablir une gouvernance équilibrée ..........................................................................................30
3.1.1. Créer un conseil d'établissement ........................................................................................................... 30
3.1.2. Renforcer l'exécutif tout en clarifiant les responsabilités ..................................................................... 31
3.1.3. Renforcer la place des usagers .............................................................................................................. 31
3.1.4. Organiser une réelle consultation des organes dédiés ........................................................................... 32
3.1.5. Simplifier les instances dans les coopérations ....................................................................................... 35
3.2. Adapter l'organisation interne à la taille et à l'activité de l'établissement ...............................36
3.2.1. Principes d'organisation ........................................................................................................................ 36
3.2.2. Règlement intérieur ............................................................................................................................... 37
3.2.3. Nominations des responsables dans ces différentes structures, et équipes de responsables .................. 37
3.3. Promouvoir un management correspondant aux exigences du service public ...........................38
3.3.1. Réaffirmer les principes du management .............................................................................................. 38
3.3.2. Restaurer des espaces de dialogue, de concertation et d'information .................................................... 40
3.3.3. Élaborer un projet d'établissement ........................................................................................................ 41
3.3.4. Reconnaître et réaffirmer le rôle des cadres aux côtés des responsables, directeurs et praticiens
hospitaliers........................................................................................................................................................... 41
3.4. Organiser le dialogue social ......................................................................................................42
3.4.1. Diagnostic et attentes ............................................................................................................................ 43
3.4.2. Principes ................................................................................................................................................ 43
3.4.3. Conditions d'organisation du dialogue social local et facteurs de réussite ............................................ 44
3.4.4. Promouvoir, soutenir et conduire le dialogue social au niveau régional ............................................... 47
3.4.5. Améliorer le dialogue social au niveau national.................................................................................... 48
3.4.6. Les différents niveaux et modalités de gestion des conflits et des blocages .......................................... 51
3.4.7. Observer, suivre et évaluer .................................................................................................................... 53
4. ETABLIR AVEC LES AUTORITES DE REGULATION,ETAT (ADMINISTRATIONS CENTRALES ET ARS), ET
ASSURANCE MALADIE, DES RELATIONS DE CONFIANCE .................................................................................56
4.1. Le constat d'un manque réciproque de confiance ......................................................................56
4.2. Explorer plusieurs pistes pour des relations basées sur la confiance réciproque. .....................57
4.2.2 Clarifier le mode de relations entre ARS et établissements .................................................................. 58
4.2.1. Mieux définir au plan méthodologique l'élaboration des contrats entre les ARS et les établissements 59
4.2.2. ARS et coopérations entre établissements ............................................................................................. 59
4.2.3. Développer une vision prospective au sein des ARS ............................................................................ 5911
4.2.4. Revoir les procédures de contrôle du codage par l'assurance maladie .................................................. 60
CONCLUSION ...............................................................................................................................................63
RECAPITULATIF DES PROPOSITIONS .................................................................................................65
LISTE DES CONTRIBUTIONS TRANSVERSALES ...............................................................................69
LISTE DES CONTRIBUTIONS REÇUES AU TITRE DU GROUPE 1 SERVICE PUBLIC
HOSPITALIER ..............................................................................................................................................70
LISTE DES CONTRIBUTIONS REÇUES AU TITRE DU GROUPE 2 DIALOGUE SOCIAL ET
GRH .................................................................................................................................................................72
LISTE DES CONTRIBUTIONS REÇUES AU TITRE DU GROUPE 3 ORGANISATION ET
FONCTIONNEMENT DE L'HOPITAL PUBLIC .....................................................................................73
GLOSSAIRE ...................................................................................................................................................7513
Introduction
En quelques décennies, l'hôpital a beaucoup changé. Le progrès médical, scientifique et
technologique, ainsi que notre système de protection sociale, ont permis d'en faire un lieu de
compétence professionnelle et d'humanité, en évolution constante pour s'adapter aux attentes des
patients et aux enjeux de santé publique.
Toutefois, les valeurs de l'hôpital sont anciennes et solidement ancrées dans notre histoire.
Elles reposent sur la solidarité, le respect de l'autre (patient, collègue ou collaborateur), et la
dimension humaine et sociale de toute l'activité. C'est la conjugaison harmonieuse de ces valeurs
et de la compétence des professionnels qui fait la grandeur et l'attractivité de l'hôpital public.
Aujourd'hui, une perte de confiance affecte l'ensemble du secteur. Tout au long de la
concertation, ce diagnostic a été largement partagé.
En une dizaine d'année, l'hôpital public a perdu progressivement ses repères, à l'instar de
très nombreux professionnels qui y travaillent.
Les causes sont diverses. Les problèmes économiques et financiers sont omniprésents ; des
inégalités dans l'accès aux soins sont constatées, l'organisation de l'offre hospitalière et la
répartition des moyens sur le territoire font débat, tout comme les modes de financement et de
gestion des hôpitaux. Les modalités d'exercice de la tutelle sont discutées, parfois âprement,
chacun reprochant à l'échelon supérieur de délivrer des injonctions contradictoires. L'absence de
perspectives vient obscurcir l'horizon.
De plus, les réformes se sont succédées les unes aux autres à un rythme accéléré. La dernière
réforme en date a été instaurée par la loi dite « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » du 21 juillet
2009 sans que la réforme précédente de gouvernance, lancée en 2005, soit totalement mise en place
et évaluée.
Les hospitaliers de terrain ne perçoivent pas le but de ces réformes. Aucun cap n'est
réellement donné. Seules émergent les tentatives de maîtrise de la dépense d'assurance maladie,
insuffisamment expliquées et le plus souvent mal reçues par des professionnels déconcertés.
Les hospitaliers ressentent et vérifient souvent que la médecine de ville se décharge sur
l'hôpital, pour la permanence et la continuité des soins notamment, que les conditions de travail et
d'exercice se dégradent et que le risque de répercussion négative sur la qualité de la prise en charge
et des soins est réel. Pour sa part, la médecine de ville se plaint d'un hôpital trop souvent centré sur
lui-même.
Les hospitaliers se sentent sous pression constante et toujours plus forte entre contrainte
économique d'une part, qualité et quantité des prises en charge d'autre part. L'immense majorité
d'entre eux réalisent des efforts conséquents pour concilier ces contraintes et leur éthique
professionnelle, mais ils ont le sentiment que ces efforts ne sont pas toujours reconnus.
Dans ce contexte, l'hôpital assure, cependant, ses missions, et les patients lui font encore
confiance. Pourquoi ?
Parce que les professionnels ont conservé le sens des valeurs qui les guident, alors même que
l'institution est en quête de sens.
Les contraintes de la gestion, le mode d'organisation, ont conduit à deux approches
différentes de l'hôpital : 14
− Une approche strictement économique et gestionnaire qui priorise le volume d'activité
et le résultat budgétaire annuel ;
− Une approche strictement professionnelle et traditionnelle, qui rejette le primat des
contraintes budgétaires et exprime parfois une nostalgie des anciennes pratiques.
Ces deux approches prennent mal en compte les attentes des patients et n'intègrent pas les
enjeux actuels du système de santé.
Entre ces deux approches clivées, il est nécessaire de retrouver une vision commune de
l'hôpital.
Tous les professionnels, qu'ils soient directeurs, praticiens, soignants, socio-éducatifs,
administratifs, techniques et ouvriers doivent être convaincus que lorsqu'ils fondent leur action sur
les valeurs profondément enracinées dans notre histoire et sur le service public, ils ne se trompent
pas. Lorsqu'ils fondent leurs choix et leur arbitrage sur une réflexion éthique professionnelle, ils ne
se trompent pas.
Chacun aujourd'hui connaît la situation économique et financière, chacun mesure les
difficultés, tous sont prêts à poursuivre les efforts, mais dans la justice.
Le Comité Consultatif National d'Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé, dans
son avis n° 101 du 28 juin 20081
, l'affirme : « La garantie d'un accès juste aux soins de qualité
n'est pas incompatible avec une rigueur économique », les choix nécessaires devant être faits en
toute transparence, et à la suite d'un véritable débat sur les missions assignées au système
hospitalier.
Quelle est la meilleure méthode pour affronter ces difficultés ? On peut se contenter
d'imposer des mesures dictées d'en haut, demander toujours plus à des individus sous tutelle, au
risque de leur faire perdre le sens de leur action et la qualité de leur service. On peut au contraire
s'adresser à des professionnels responsables, rappeler les valeurs qui fondent leur engagement,
expliquer, informer, dire la vérité, reconnaître…en somme, faire confiance.
Nous pensons que c'est évidemment comme cela qu'il faut procéder.
Car l'hôpital, fort de tous ses professionnels, présente un potentiel très important de progrès
et d'innovation dans tous les domaines. Tous ont dit qu'ils étaient prêts à se projeter dans l'avenir,
même (et surtout) si c'est difficile.
La participation des usagers de l'hôpital est un atout pour aider aux changements nécessaires.
Pour les usagers, les questions qui émergent aujourd'hui concernent l'accès aux soins, l'égalité de
traitement, l'accessibilité des professionnels de santé sur l'ensemble des territoires. Les enjeux
dépassent la question du seul secteur sanitaire. Ils touchent le médico-social et le social. En effet,
une question de santé ne se pose jamais seule, mais est étroitement liée à un parcours de vie.
Aujourd'hui, professionnels et usagers considèrent que l'hôpital demeure le dernier filet de
sécurité concernant la prise en charge de la santé.
Il convient d'affirmer que c'est avec les professionnels et les usagers, et grâce à eux, que
l'hôpital public pourra retrouver le sens de son action et remplir toutes ses missions, y compris la
mission capitale de générateur de lien social, dans un univers qui en manque à l'heure actuelle, et
celle non moins importante de créateur d'une activité de haut niveau technologique, pourvoyeuse
d'emplois et de richesses.
Voilà le défi qui est lancé : Comment refonder l'hôpital public pour les années qui viennent ?
Comment refonder un hôpital public adapté à son temps, aux attentes des patients, centré sur ses
missions : les soins, le médico-social, la santé publique, l'enseignement, la recherche ?
1
Avis du CCNE n°101, « Santé, éthique et argent : les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les
dépenses de santé en milieu hospitalier », 26 juin 2008.15
Comment construire un hôpital public ouvert sur son environnement, qui affirme sa place sur
un territoire et au service des personnes qu'il prend en charge, inscrit dans leur parcours de santé,
un hôpital public dans lequel tous les professionnels soient fiers de travailler ?
Dans cette perspective, trois groupes ont travaillé sur trois axes :
1. Sur le territoire : Le service public et son financement
2. Dans les établissements relevant de la fonction publique hospitalière : : Le dialogue
social et les ressources humaines
3. A l'hôpital public : La gouvernance, l'organisation et le management
Afin de redonner à l'hôpital public tout son sens, fixer un cap, donner aux professionnels la
visibilité nécessaire et au final, rétablir la confiance, il paraît nécessaire d'agir sur quatre volets.
1) Réaffirmer et reconstruire le service public hospitalier centré sur le parcours du
patient ou de la personne prise en charge, ouvert sur son environnement, intégré dans
un dispositif plus large sur un territoire.
Le service public hospitalier doit être rénové, construit autour du parcours de santé ou du
parcours de vie. Il contribue aux actions de santé publique, assure les soins sous tous leurs aspects,
l'enseignement et la recherche en santé ; il est étroitement lié aux services publics médico-sociaux,
de soins de suite et de réadaptation, et aux services d'accompagnement au domicile.
Mais, au-delà du service public hospitalier, il faudra bien reconnaître, si l'on veut prendre en
compte réellement et efficacement le parcours de santé ou le parcours de vie des personnes prises
en charge, qu'il existe sur un territoire de proximité, des missions de service public qui répondent
aux besoins de la population en matière de prévention, d'éducation sanitaire ou de permanence des
soins pour garantir l'accès aux professionnels.
Le parcours de soins des personnes âgées devra faire l'objet d'une attention spécifique au vu
des enjeux, en lien avec la mission conduite par Monsieur Luc Broussy sur l'adaptation de la
société française au vieillissement démographique, commanditée par la ministre déléguée aux
Personnes âgées et à l'Autonomie.
2) Ajuster les modes de financement.
Les modes de financement devraient être ajustés en conséquence et inciter au
décloisonnement, à la coopération plus qu'à la concurrence et au repli sur soi. Le financement de
l'hôpital devrait permettre une meilleure prise en charge des patients atteints de maladies
chroniques ou de pathologies au long cours (parcours de vie).
3) Établir dans l'hôpital des conditions d'organisation et de fonctionnement équilibrées,
ainsi qu'un management qui permette de structurer un vrai dialogue social.
4) Conforter avec l'Etat au niveau central, et avec les Agences Régionales de Santé au
niveau régional, des relations basées sur une plus grande confiance.
Certaines des propositions qui suivent font l'objet d'un consensus, quand d'autres sont
débattues. Des textes législatifs ou réglementaires seront parfois nécessaires pour les mettre en
œuvre. Des concertations complémentaires et des négociations pourront être engagées sur certains
points. 16
Plusieurs mesures pourront être rapidement mises en œuvre, d'autres nécessitent de s'inscrire
sur le plus long terme.
Conformément aux souhaits exprimés par la Ministre Madame Marisol Touraine dans la
lettre de mission, les propositions contenues dans ce rapport de synthèse sont concrètes ; elles
reprennent en partie les propositions plus nombreuses et plus détaillées faites par chaque groupe de
travail. On pourra donc utilement se référer aux trois rapports joints en annexe.
Tous les acteurs participant aux travaux des groupes, fédérations, conférences, personnalités
qualifiées ou partenaires sociaux, ont produit des contributions écrites de très grande qualité qui
figurent également en annexe au présent rapport. On pourra s'y reporter pour mieux connaître la
position de tel ou tel. 17
Rapport
1. RENOVER LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER, ET L'INSCRIRE
DANS LE PARCOURS DE SANTE OU DE VIE DES PERSONNES
PRISES EN CHARGE SUR UN TERRITOIRE
1.1. Rénover le service public hospitalier
1.1.1. Le champ du service public hospitalier : prévention, soins,
enseignement et recherche
Traditionnellement, la notion de service public renvoie aux missions d'intérêt général
(critère matériel), poursuivies à titre principal par des établissements publics (critère organique),
régis par un régime exorbitant de droit commun (critère fonctionnel).
Bien que le service public (SP) soit ancré dans la tradition française, sa déclinaison dans le
champ de la santé est récente.
Le Service public hospitalier (SPH) issu, notamment, des ordonnances de 1958 et de la loi
portant réforme hospitalière de 1970, était constitué jusqu'en 2009, pour l'ensemble des missions
de soins, par les établissements publics de santé (EPS) et les établissements privés à but non
lucratif « participant au service public hospitalier » (PSPH). Les établissements privés à but lucratif
avaient toutefois la possibilité d'être « associés par voie de concession » au SPH en cas de carence
de l'offre publique de soins.
En rupture avec cette législation antérieure, la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires »
(HPST) a mis en œuvre une approche matérielle du service public à travers 14 missions de service
public (MSP), renvoyant à une part modeste de l'activité des établissements de santé, et pouvant
être exercées par tout établissement public ou privé, moyennant le respect des obligations de
service public (notamment, l'application des tarifs opposables).
Cette évolution s'est traduite par :
• La suppression de facto de la notion de SPH dans le code de la santé publique (CSP). Les
anciens établissements privés participant au service public hospitalier sont d'ailleurs, de ce fait,
devenus des établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC). Malgré la disparition de la
notion, les obligations du service public ont continué de s'appliquer aux EPS et aux ESPIC pour
l'ensemble de leurs activités ;
• L'exclusion de la plus grande part de l'activité d'hospitalisation et de soins des EPS et des
ESPIC du service public. Les activités non comprises dans les 14 MSP ne relèvent plus du SPH ;
• La possibilité de diviser les missions de service public alors qu'auparavant le SPH reposait sur
un bloc de compétences. Certains ont parlé de « service public à la carte » », voire de « self service
public » (Professeur Demichel).
La loi HPST est donc venue rompre le lien entre le statut des établissements et les missions
qu'ils exercent. Cette disparition du service public hospitalier a été très mal vécue par tous les
professionnels à l'hôpital public.
L'énumération limitative de 14 missions de service public par la loi HPST a conduit à
exclure de l'activité de service public une très grande partie, estimée à 80 %, des soins réalisés dans
les EPS et les ESPIC. Or, c'est bien l'ensemble de cette activité de soins qui est couverte par les
obligations de service public, et qui doit être incluse dans le service public. 18
Il convient de revoir le principe de la liste de missions et de revenir à des blocs de
compétences. En particulier, l‘activité de soins des établissements publics et ESPIC est incluse en
totalité dans le service public.
Il paraît nécessaire d'abandonner le principe du découpage en missions de service public et
de réaffirmer l'existence du service public hospitalier assurant les trois missions de base : le soin
sous tous ses aspects, y compris psychologiques, l'enseignement et la recherche en santé. Une
quatrième mission viendrait les compléter, dans le champ de la santé publique (prévention,
éducation sanitaire).
Cette réaffirmation du service public hospitalier doit se faire selon les conditions suivantes :
– l'exercice du service public hospitalier (SPH) doit être confié à l'hôpital
public, sans pour autant que celui-ci en ait le monopole exclusif, mais en
réaffirmant que l'activité de soin, d'enseignement et de recherche qui est réalisée
dans l'hôpital public est une activité du service public hospitalier ;
– en rappelant que les établissements privés non lucratifs (ESPIC) peuvent
être associés ou peuvent participer au SPH ;
– en rappelant que tout ou partie de ce SPH peut être attribué dans
certaines conditions aux établissements privés commerciaux ;
– en rappelant les obligations classiques du service public : égalité d'accès,
continuité, adaptabilité.
Ceci conduit à conforter la prééminence du secteur public et du secteur privé non lucratif,
associé, dans la garantie des obligations du service public mais aussi dans l'attribution de missions
particulières (via un système de reconnaissance prioritaire). Pour autant, nonobstant la prééminence
du secteur public, la possibilité d'associer le secteur privé lucratif en tant que de besoin (par
exemple en cas de carence d'une offre accessible financièrement sur le territoire – et si ce dernier
est en mesure d'offrir des garanties identiques au secteur public) doit être également réaffirmée.
1.1.2. Le service public hospitalier
L'objectif est de recentrer le système hospitalier sur le parcours du patient, sur la réponse
aux besoins de la population et sur le service à lui apporter.
L'approche matérielle, c'est-à-dire la possibilité offerte à tous les établissements, quel que
soit leur statut, d'exercer des missions de service public, sous réserve de remplir, pour la mission
donnée, les obligations du service public, peut permettre de répondre à l'exigence de service rendu
au patient dans le contexte d'une offre existante mixte publique et privée.
La déconnexion entre le statut des établissements et les missions qu'ils exercent peut se
justifier par la volonté d'ouvrir l'accès à la réalisation de certaines missions (en particulier la
permanence de soins) à tous les établissements, y compris privés à but lucratif (qui exercent de fait
certaines missions), et à certaines autres structures de soins (notamment les structures d'exercice
coordonné, groupements de coopération sanitaire, les cabinets de radiologie, etc.), pour :
• réduire les situations de carence en ouvrant l'accès à davantage d'offreurs de soins, y compris
ambulatoires ;
• reconnaître la réalisation de fait de certaines missions par des acteurs privés (notamment la
permanence des soins) ;
• permettre de rationaliser le cas échéant les situations de « sur-offre », pour une attribution plus
équitable des financements entre territoires.19
Pour autant, la clarté apparente de cette approche matérielle occulte une différenciation
essentielle entre le secteur non lucratif et le secteur lucratif : contrairement à ce dernier, le secteur
public n'a jamais le choix des missions du SPH. Elles s'imposent à lui. Il doit toujours assurer les
missions de SPH même en cas de carence du secteur privé.
Le service public hospitalier regroupe donc l'ensemble des établissements de santé, publics
ou privés, qui assurent ses missions en respectant, pour l'ensemble de leur activité, les obligations
du service public et notamment celles d'accès tarifaire : les EPS, le service de santé des armées et
les ESPIC répondent à cette définition et font partie intégrante du SPH. A la suite de la loi HPST,
les hôpitaux publics sont devenus des établissements publics administratifs de l'Etat. Dans le cadre
du service public hospitalier rénové, ils devraient retrouver leur statut d'établissements publics de
santé.
Les établissements lucratifs peuvent y être associés à condition de respecter les obligations
du service public, et sur les missions pour lesquelles leur contribution a du sens.
1.1.3. Principes du service public hospitalier
Mais, au-delà du rappel de ces principes fondamentaux, il faut réaffirmer que le SPH ne se
définit pas seulement à travers une liste de missions. Il se base sur la garantie, pour les activités
de soins, de certains principes :
– Non-discrimination dans l'accès aux soins programmés ou non
– Accessibilité géographique (territoire/coopération)
– Accessibilité financière (tarifs opposables ou conventionnels)
– Adaptation continue de l'offre aux besoins tels qu'exprimés par le SROS
(Territoire/coopération)
– Transparence du fonctionnement (médical, financier, stratégique)
– Écoute et participation des usagers
– Management participatif
1.2. Concevoir un service public territorial de santé : positionnement
des acteurs dans le parcours de soins, parcours de vie
1.2.1. Le service public hospitalier doit s'inscrire dans un territoire sur
lequel sont identifiées des missions de service public
Ces principes rappelés et le SPH reconstruit ne suffisent pas : il faut inscrire le tout dans
un projet territorial.
Le parcours de soins, et, pour les personnes atteintes de maladies chroniques et au long
cours, le parcours de vie, supposent la bonne articulation entre l'amont de l'épisode hospitalier, le
séjour à l'hôpital et l'aval (soins de suite et de réadaptation, accueil en établissement du secteur
médico-social et retour au domicile). 20
Avoir l'ambition d'une vision globale fondée sur le parcours du patient ou de la personne
prise en charge suppose la reconnaissance d'un continuum, coordonné et surtout visible pour les
professionnels et les usagers entre les actions de prévention, les soins ambulatoires, les soins
hospitaliers et les soins de suite lorsqu'il y a un épisode hospitalier et, le cas échéant, l'accueil en
établissement du secteur médico-social et le domicile.
Ce parcours implique plusieurs acteurs. Le service public hospitalier et les établissements qui
l'assurent, constituent un élément de cet ensemble lorsqu'une hospitalisation est nécessaire.
Il conviendrait que s'engagent une réflexion et une action sur la reconnaissance des
missions de service public sur le territoire, notamment les missions suivantes :
– permanence des soins sur le territoire (accessibilité géographique et
accessibilité financière) ;
– prévention et éducation sanitaire (vaccination, action de santé publique,
dépistage…), ce qui suppose des liens structurés et plus étroits avec les acteurs
de la prévention tels que la médecine scolaire et la médecine du travail.
Cela suppose également des liens plus étroits entre médecine de ville et hôpital.
Or, malgré tous les efforts des professionnels des deux secteurs, ces liens ne pourront se
renforcer concrètement que par la diffusion et le partage des informations. A cet égard, la bonne
communication des systèmes d'information hospitaliers entre eux et avec la médecine ambulatoire
constitue un enjeu majeur. Les systèmes d'information actuellement installés dans les hôpitaux
publics ne leur permettent pas de bien communiquer entre eux (faible interopérabilité) et
communiquent mal avec les médecins de ville. Les progrès dans ce domaine constituent un facteur
essentiel de réussite d'une future médecine de parcours.
En aval de l'hospitalisation, la continuité de la prise en charge doit être formalisée,
notamment en renforçant les liens avec les médecins traitants, les établissements ou services
assurant les soins de suite, le secteur médico-social et les services qui accompagnent le retour à
domicile (hospitalisation à domicile -HAD, Services de soins infirmiers à domicile -SSIAD). Cet
aspect est essentiel et doit constituer l'une des obligations du service public hospitalier rénové, afin
de garantir un meilleur déroulement du parcours de la personne hospitalisée dès sa sortie de
l'hôpital.
Si l'on veut travailler sur ces bases, et dans le respect de la liberté de choix et de l'exercice
libéral de la médecine de ville, il faudra définir le parcours de soins ou de santé, le parcours de vie
et considérer qu'en amont et en aval de la phase d'hospitalisation, des professionnels de santé, sur
un territoire, peuvent se voir proposer d'exercer une ou plusieurs missions de service public
(permanence des soins, actions de prévention et d'éducation sanitaire, suivi post-hospitalisation …)
au même titre qu'il sont associés aux missions de service public d'enseignement et de formation
(maître de stage) et qu'ils pourraient être associés à des missions de recherche clinique, s'ils le
souhaitent.
La coordination de ce parcours devrait faire l'objet d'études et de concertations
spécifiques avec tous les acteurs concernés en vue d'être confiée au médecin traitant.
Cette approche de l'organisation du système autour du parcours de soins ou du parcours de
vie et au service de la personne engagée dans ce parcours conduit à reconnaître un service public
territorial de santé qui se définisse par des missions de service public :
• actions de santé publique (Prévention, vaccination, éducation sanitaire, information…)
• permanence des soins sur le territoire de proximité
• enseignement et recherche 21
La situation de la personne prise en charge peut nécessiter l'hospitalisation dans le SPH (ou
dans un établissement privé) ; dans ce cas, le SPH doit s'assurer du suivi post-hospitalisation : par
exemple, par la prise en charge éventuelle dans un établissement du secteur médico-social ou
l'accompagnement au domicile (HAD, SSIAD).
Si le SPH est assuré par l'hôpital public et les établissements de soins privés associés dans
les conditions définies ci-dessus, les missions du service public territorial de santé sont assurées par
différents acteurs (professionnels et/ou institutions) dans le cadre d'un mandat fixant les conditions
d'organisation et de financement.
Cette démarche conduit à rénover le service public hospitalier et à l'inscrire dans un
territoire de santé en définissant dans son environnement des missions de service public pouvant
être confiées à d'autres acteurs. L'objectif est de faire coopérer toutes les structures et tous les
professionnels concernés pour une bonne prise en charge des patients tout au long de leur parcours
de soins ou de vie.
Cette vision territoriale conduit à :
1) Définir le périmètre du territoire ;
2) Clarifier le positionnement et la responsabilité des acteurs, professionnels et
institutions qui assurent ce service public ;
3) Stabiliser les outils pour accompagner cette organisation ;
4) Identifier les méthodes et responsabilités des régulateurs (cf infra IV.)
1.2.2. Dans quel territoire s'inscrit le service public hospitalier ?
Pour la bonne appréhension du parcours de soins ou du parcours de vie, le territoire pertinent
est le territoire de proximité, organisé autour du médecin traitant et intégrant toute la palette des
réponses sanitaires de première intention, médico-sociales et sociales. Il s'agit d'un territoire à
l'échelle humaine permettant une prise en charge personnalisée.
Si le parcours de soin exige un épisode d'hospitalisation spécialisée ou de recours, il est
possible, voire nécessaire, de sortir de ce territoire de proximité, mais pour y revenir dès la sortie
du centre hospitalier (CH) ou du centre hospitalier universitaire (CHU) de référence.
C'est, pour le SPH, l'occasion de réaffirmer le principe de graduation de l'accès aux soins,
utilisé pour l'élaboration des SROS et qu'il conviendrait de rappeler. Le territoire de référence
n'est pas identique selon que l'on organise l'accueil des urgences, la gériatrie ou la neurochirurgie
ou encore les activités de greffe d'organe.
Par conséquent, les missions de service public sont assurées sur un territoire de proximité,
éventuellement dans le cadre de réseaux de proximité ; celles du service public hospitalier se
situent sur les territoires de santé tels que définis par les ARS, voire sur la région ou l'inter-région
pour les activités de recours assurées par les CHU.
1.2.3. Positionnement des acteurs dans le parcours de soins ou le parcours
de vie
Il est donc proposé que sur ce ou ces territoires, toujours dans la logique du parcours de soins
ou du parcours de vie, on définisse le positionnement des établissements de santé en complément
et aux côtés des autres acteurs (Professionnels libéraux notamment). 22
Au sein des territoires, les CHU ont une importante responsabilité locale, régionale ou interrégionale.
Dans le parcours de soins, ils sont tout à la fois hôpital de proximité pour la population de la
ville d'implantation, et hôpital de référence ou de recours sur la région ou l'inter-région, selon la
pathologie ou l'activité concernée.
Cette responsabilité recouvre les missions traditionnelles de soin, d'éducation thérapeutique,
d'enseignement et de recherche, auxquelles il faut ajouter les missions de prévention, d'éducation
sanitaire, les actions de santé publique, et l'obligation d'assurer la continuité de la prise en charge
avec l'aval de l'hospitalisation ( médico-social et domicile).
Sur tous ces aspects, le CHU a d'importantes responsabilités :
– Formation des praticiens (hyper spécialistes ou spécialistes attendus dans
les CH) ;
– Lien entre les différents niveaux de territoires (activités spécialisées,
missions et activités de proximité) ;
– Initiateur, accompagnateur, modèle de coopération territoriale ;
– Recours et référence.
Dans l'optique des missions de service public sur le territoire de proximité, autour du
parcours du patient, le CHU ne peut plus avoir une stratégie centripète et par là même « assécher »
son territoire pour concentrer l'activité au motif de l'excellence ou de l'efficience, ou plus
trivialement pour accroître le volume de son activité. Il doit au contraire développer une stratégie
d'ouverture, de coopération et prendre une position de coordonnateur, de facilitateur, être le « cœur
qui irrigue les territoires sous sa responsabilité ».
Pour les missions de service public sur le territoire de santé relatives à la permanence des
soins ou aux actions de santé publique, les CHU ont une mission de formation, de coordination et
de soutien effectif (support de réseaux, consultations avancées…).
S'agissant de l'enseignement et de la formation des professionnels ou de la recherche
clinique, la dimension territoriale est également essentielle.
L'augmentation du nombre des étudiants en Première année commune aux études de santé
(PACES) ou dans certaines spécialités d'internat nécessite des terrains de stage plus nombreux et
des lieux de formation complémentaires. L'Université pourrait donc contractualiser avec les
services formateurs des CH, voire envisager de passer des conventions avec tout ou partie de
certains centres hospitaliers.
Ces démarches permettraient une meilleure prise en charge et un encadrement de proximité
pour les étudiants et devraient permettre de justifier l'attribution de valences d'enseignement aux
praticiens hospitaliers. Pour les internes en médecine générale par exemple, les praticiens
hospitaliers seraient reconnus comme maîtres de stage au même titre que les médecins généralistes
de ville, grâce à des contrats pédagogiques.
En outre, la formation des futurs professionnels de santé, praticiens et paramédicaux, devrait
intégrer l'apprentissage du travail en équipe, la prise en charge de la précarité et une bonne
connaissance de l'organisation et du financement du système de santé. 23
Aux côtés des CHU et en liens étroits de coopération avec eux notamment sur le soin,
l'enseignement, la recherche, et les actions de santé publique, les centres hospitaliers garantissent
pour les territoires de proximité qui leur sont géographiquement rattachés (détaillés dans le SROS)
les missions du SPH. Il faut inclure dans cette démarche les établissements ESPIC participant au
service public hospitalier, et les privés commerciaux assurant des missions de SPH.
Pour tous ces établissements et dans la logique du parcours de soins, le maître mot est
« coopération » :
Sur la base des objectifs fixés par l'ARS sur chaque territoire, les établissements assurant les
missions de SPH se concertent et proposent à l'ARS les organisations des parcours de soins sur le
dit territoire. Lorsque le projet présenté est cohérent avec le projet régional de santé et les schémas
concernés (SROS ou schéma de la permanence des soins), l'ARS valide et contractualise sur ce
projet.
La contrainte ou la pression exercée pour constituer des communautés hospitalières de
territoire ou des Groupements de coopération sanitaire n'intervient qu'en cas d'échec de l'initiative
des établissements.
Enfin, sur les territoires de proximité, les ex-hôpitaux locaux et les centres hospitaliers sans
plateau technique doivent retrouver un statut reconnaissant leur spécificité : « l'hôpital du
généraliste ».
Les missions de ces hôpitaux de proximité sont importantes : appui des maisons de santé,
lien étroit avec les généralistes, participation à la formation des médecins généralistes, gériatrie de
premier niveau, appui pour retour et accompagnement à domicile….
Ces hôpitaux de proximité, sans plateau technique mais pouvant accueillir des consultations
spécialisées avancées du CH ou du CHU avec lesquels ils sont liés par convention, sont des acteurs
importants de la médecine de parcours sur le territoire.
1.2.4 Les outils au service des acteurs sur le territoire
Dans le cadre actuel, de multiples outils juridiques de coopération existent, dont les plus
récents sont la communauté hospitalière de territoire (CHT) et le groupement de coopération
sanitaire (GCS), créés par la loi HPST.
Il conviendrait d'engager au cours de l'année 2013 une évaluation de la pertinence et de
l'efficacité de ces outils, en même temps qu'une évaluation des opérations de restructurations de
l'offre de soins réalisées depuis 5 ans.
Il conviendrait également d'insister sur les points suivants :
– Privilégier et encourager le mode conventionnel :
Les liens entre établissements et les liens entre les établissements et les autres
acteurs peuvent être de simples conventions qui les engagent sur des
coopérations efficaces et durables.
– Adapter les CHT et les GCS qui pourraient devenir communautés de
territoire et groupements de coopération afin de permettre la réunion, dans une
même structure, d'établissements de santé et d'établissements du secteur
médico-social.
– Proposer des expérimentations sur de nouveaux outils de coopération ;
– Favoriser l'initiative des acteurs ; 24
– Inscrire les professionnels dans la vision territoriale et non pas
strictement hospitalière suppose la création d'équipes de territoire
pluridisciplinaires et intersectorielles pour suivre et coordonner les parcours
(ville-hôpital-soins de suites) ;
– Développer les partenariats avec le CHU pour des activités spécifiques,
l'accès aux plateaux techniques, le développement professionnel continu des
professionnels ;
– Mettre en commun des moyens et des structures, partager et échanger sur
les pratiques.
Enfin, il est proposé que ces démarches de coopérations entre acteurs s'inscrivent dans un
projet territorial.
Pour les acteurs exerçant des missions de service public sur le territoire de proximité, cela
pourrait être acté par un contrat territorial de service public qui fixe pour chacun des acteurs : les
engagements, les objectifs, les missions, les obligations, les moyens.
Le contrat territorial est différent du contrat local de santé prévu par la loi HPST qui a pour
objectif un accord entre les financeurs. Plus large, il nécessite :
– la concertation et la décision des acteurs de porter les missions ;
– l'accord des financeurs : ARS – collectivités territoriales et assurance
maladie ;
– une coopération entre professionnels et/ou établissements de santé et
médico-sociaux et/ou l'inscription dans un parcours de soins coordonné.
Aucun acteur ne peut à lui seul assurer la réponse aux besoins de santé d'une personne ou
d'une population. Avec l'introduction de l'obligation de coopération dans le service public, les
acteurs (SPH et professionnels ou structures assurant des missions de service public sur le
territoire) sont incités à se préoccuper du suivi du patient après leur prestation et de
l'accompagnement ou de la prise en charge de la personne en aval de leur intervention.
– le développement des modes de prise en charge ambulatoire et la lutte
contre les hospitalisations non nécessaires ;
– la prise en compte et l'appropriation dans les pratiques de nouvelles
techniques médicales (par exemple télémédecine, obligation de formation
continue des professionnels de santé, etc.).
Les conférences de territoires devraient associer plus concrètement tous les acteurs
(établissements, professionnels, élus), et auraient à examiner la constitution des territoires de
proximité et les contrats territoriaux de santé conclus pour les missions de service public.
1.3. Confirmer l'approche territoriale en psychiatrie
Dans la suite de la loi HPST, l'ordonnance du 23/2/2010 modifie le CSP (art L 32221-1) et
supprime, en droit, le secteur, alors même que la loi du 05/07/2011 y fait référence.
Il convient en premier lieu de réaffirmer clairement que la prise en charge des maladies
mentales, dans le cadre du parcours de vie des patients, est assurée sur un territoire de proximité
défini par le secteur psychiatrique. 25
Cela devrait permettre de structurer un secteur psychiatrique rénové, ouvert sur son
environnement, doté de moyens hospitaliers mais également de moyens d'autres partenaires
associés, notamment les collectivités territoriales (logement, activité, insertion), les établissements
médico-sociaux d'accueil, et des moyens liés aux actions de santé publique (prévention,
information). Les établissements privés pourraient être associés, s'ils le souhaitent et s'ils en ont la
capacité, à la prise en charge des patients dans le cadre du secteur, au terme de conventions à passer
avec les responsables de ces structures sous l'égide de l'ARS.
Ce secteur rénové pourrait être relié par convention à la médecine scolaire et à la médecine
du travail, et plus ouvert sur la médecine de ville (généralistes et spécialistes), notamment pour
assurer la permanence des soins et le suivi des patients. La dimension de santé mentale intégrée
dans les projets régionaux de santé (PRS) devrait être déclinée sur les territoires de proximité et
constituer un volet des contrats territoriaux de santé.
Les conseils locaux de santé mentale, généralisés, pourraient associer tous les acteurs
concernés, en particulier les élus locaux.
De nombreux rapports et propositions ont déjà été faits sur ces questions. Il est possible
d'engager la préparation de dispositions législatives sur la santé mentale et l'organisation de la
psychiatrie. La seule loi du 05/7/2011 relative aux soins sans consentement devrait également être
adaptée ; elle ne peut résumer à elle seule une politique globale en matière de psychiatrie et de
santé mentale.
En conclusion de cette première partie, il convient de rénover le service public
hospitalier et de l'inscrire dans un territoire au sein duquel des missions de service public
(permanence des soins, actions de prévention et d'éducation sanitaire) sont assurées par des
professionnels de santé, dans le cadre d'un projet de territoire et d'un contrat de territoire,
disposant d'un système de financement socialisé. La politique de santé procède d'une
définition nationale déclinée dans les régions. Le système doit donc être régulé, structuré et
coordonné au niveau régional : c'est le rôle des ARS.
Avoir confiance dans les acteurs de terrain qui ont conscience de la nécessité de
travailler ensemble et qui affirment leur volonté de le faire concrètement, signifie d'abord
encourager leurs initiatives, les faciliter et les accompagner. Pour autant, l'action de ces
professionnels s'inscrit dans un cadre clairement défini, après concertation avec eux.
L'exemple des coopérations entre acteurs sur le terrain est éclairant.
Plutôt que d'inviter les établissements à entrer dans des CHT ou à constituer des GCS,
parfois dans un climat de tension sinon de défiance, l'ARS pourrait fixer le cap, indiquer l'objectif
(PRS-SROS) en matière de coordination des parcours, de répartition de l'offre de soin sur le
territoire à 2 ans et à 5 ans. Les établissements devraient naturellement et obligatoirement se
concerter et proposer des modalités adaptées de coopération. Après négociation et accord, l'ARS
validerait cette coopération en contractualisant sur les modes d'accompagnement et de soutien
(ingénierie juridique, financement).
La coordination et la répartition de l'offre de soins sur le territoire de santé (établissements et
ville) ne peut ignorer la politique générale d'aménagement de territoire ; il importe que les élus
(région, département, communautés urbaines ou de territoire), déjà associés à la gouvernance de
l'ARS (il existe un collège d'élus dans le conseil de surveillance de l'ARS), soient mieux informés
et plus en amont des décisions. Une coordination entre les PRS et les schémas de cohérence
territoriale (SCOT) s'impose par ailleurs.
Au total, si la politique contractuelle et la planification (CPOM et SROS) doivent demeurer
les outils principaux de la régulation du SPH et du parcours du patient sur le territoire de proximité,
il convient de remettre ce processus dans le bon ordre : 26
1) Cadrage et fixation des objectifs par l'ARS après concertation,
2) Elaboration des projets d'établissements et des projets de territoire par les acteurs
et avec les usagers,
3) Validation par l'ARS suivie de négociation (ajustements-validation) et d'un
contrat.
Le respect de cette méthode doit contribuer à établir des relations plus confiantes entre les
acteurs et l'autorité en charge de la régulation.
Propositions :
1°) Rétablir le service public hospitalier (soins, enseignement, recherche, actions de santé
publique). Préciser ses missions, ses droits et ses obligations. Indiquer les établissements qui
l'assurent et qui y sont associés. Dans ce cadre rénové, confirmer le statut d'établissements
publics de santé pour les hôpitaux publics.
2°) Définir les missions constitutives du service public territorial de santé (permanence des
soins, actions de prévention….), indiquer les personnes ou institutions auxquelles ces
missions peuvent être confiées et préciser leurs droits et obligations.
3°) Définir les différents niveaux de territoires concernés (territoire de proximité, territoire
de santé, région et inter-région) et le positionnement des différents acteurs sur ces
territoires.
4°) Renforcer les liens entre établissements des secteurs sanitaire, médico-social et social
(obligation du SPH).
5°) Accompagner les actions de coopération à l'initiative des acteurs (obligation du SPH,
réseaux de santé constitués entre les différents secteurs) par la mise en place de nouveaux
outils : projets de territoire et contrat territorial de service public et en autorisant des
expérimentations notamment en vue de confier au médecin traitant la coordination du
parcours du patient.
6°) Donner un nouvel élan à la politique contractuelle à partir des initiatives des
professionnels et à partir des actions innovantes qu'ils proposent.
7°) Investir prioritairement dans des systèmes d'information permettant aux
établissements de communiquer entre eux et avec tous les professionnels de santé.
8°) Engager en 2013 la préparation de dispositions législatives pour l'organisation de la
santé mentale et de la psychiatrie dans le cadre d'un secteur psychiatrique rénové, ouvert
sur son environnement et sur la base des concertations et travaux déjà réalisés.
2. AJUSTER LE MODE DE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS
DE SANTE
2.1. Corriger les effets indésirables de la T2A en conservant ses
avantages
Le mode de financement des établissements de santé est, de toute évidence, déterminant. Il
peut inciter ou non les autres acteurs à s'inscrire dans ces démarches nouvelles. 27
Le diagnostic du système de financement à 100% par la tarification à l'activité est largement
partagé. Inflationniste, il incite à la concurrence plus qu'à la coopération ; il conduit à segmenter
l'activité, à l'opposé d'une approche globale ou de la prise en compte d'un parcours ; il ne permet
pas de financer correctement la prise en charge des polypathologies complexes ou des maladies
chroniques alors que la MECSS estime à 15 millions le nombre de personnes concernées2
.
La notion de concurrence par les prix n'est pas un gage d'efficience. En effet, la santé n'est
pas un marché comme un autre. Dans ce domaine, la concurrence conduit à une augmentation des
prix, le plus cher étant souvent réputé comme le meilleur dans un système marqué par l'asymétrie
d'information entre le patient et les offreurs de soins, institutions ou professionnels.
Ce mode de financement a cependant permis de reconnaître et de valoriser l'activité des
professionnels. Tous ont d'ailleurs refusé le retour en arrière, vers un financement au budget global
ou au prix de journée.
Les objectifs doivent être clairs :
• Promouvoir un service public territorial de santé sur le parcours de soins ou le parcours de
vie ;
• Inciter les établissements à la coopération sur le territoire ;
• Reconnaître l'activité des professionnels dans l'hôpital pendant la phase d'hospitalisation ;
• Permettre un financement juste de la prise en charge des maladies chroniques et des poly
pathologies lourdes ;
• Mettre l'accent plus nettement sur la qualité de la prise en charge et la pertinence des actes
plutôt que sur la seule quantité d'activité produite.
.
Cela passe certainement par un système mixte de financement de l'activité des
établissements qui comporterait une partie en T2A pour les activités MCO de court séjour, un
mode de financement des maladies chroniques adapté au parcours de soin du patient (tarification
adaptée à constituer) et une part en dotation (MIG).
Pour la part en T2 A, il conviendrait cependant :
1) D'introduire plus de transparence dans l'élaboration et la maintenance des tarifs ;
2) De bien déterminer le périmètre et la nature des charges financées par le tarif ;
3) De prendre en compte dans les tarifs l'activité de tous les professionnels
(infirmiers par exemple) ;
4) De valoriser qualité et pertinence ;
5) D'adopter une « CCAM clinique » remplaçant la nomenclature générale des
actes professionnels pour financer de manière juste le temps médical.
Pour la part en dotation, il sera nécessaire :
1) De définir clairement les critères de répartition et d'attribution de ces dotations ;
2) De s'assurer que les crédits ont bien été utilisés pour les missions à financer et
dans de bonnes conditions.
2 Refonder la tarification hospitalière au service du patient, Rapport d'information de MM. Jacky LE
MENN et Alain MILON, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale
et de la commission des affaires sociales n° 703 (2011-2012) - 25 juillet 2012. 28
Plus globalement, il sera nécessaire :
1) De respecter le calendrier des campagnes budgétaires. Il n'est plus envisageable
de fixer les budgets des établissements à l'été.
Les services centraux et les ARS devraient être organisés de manière à rendre les arbitrages
nécessaires à temps pour que l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) des
établissements et les tarifs soient connus en début d'année.
2) De donner une visibilité pluriannuelle, ce qui suppose une certaine stabilité des
règles de fixation des tarifs.
3) La politique tarifaire doit contribuer, avec les outils dont disposent les ARS
(PRS, SROS), à la régulation du système, sans pour autant être le seul ni le principal
outil de régulation de l'offre de soins.
Le groupe de travail installé par la ministre en décembre 2012 et présidé par le DGOS
devrait explorer ces orientations et autoriser des expérimentations par exemple : financement par
épisode de soins ou financement du parcours de soins.
Aux côtés de tous les autres acteurs du monde hospitalier, la conférence des doyens pourrait
utilement être associée à ces travaux.
Enfin, ces expérimentations devraient être évaluées et suivies par un observatoire
indépendant des autorités tarifaires, qui se verrait confier les missions de surveillance des impacts
du mode de financement sur la répartition de l'offre, la satisfaction des usagers, la promotion de
pratiques innovantes, les indicateurs de santé publique…
S'agissant des investissements, le système actuel ne permet pas d'assurer durablement leur
financement. Les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 ont souvent conduit les établissements à
s'engager dans des investissements surdimensionnés et à s'endetter au-delà de leur capacité. Pour
les projets d'investissement importants, il convient donc de doter les services des ARS ou les
services centraux de moyens de conseil et d'évaluation des projets d'investissement (surfaces,
volumes, adaptation aux besoins…) et d'accompagnement (ingénierie financière notamment).
Enfin, le mode de financement des investissements et notamment les engagements que peuvent
prendre les différents partenaires : Etat, collectivités territoriales, banque d'investissement,
fondations pourraient être revus.
2.2. Réaffirmer la responsabilité sociale de l'hôpital
En complémentarité avec un service public territorial de santé défini par ses missions et
disposant d'un financement adapté au sens de son action, le service public hospitalier rénové se
doit d'être un service public exemplaire.
Parce qu'il est un acteur économique, un élément essentiel du système sanitaire et social et
un important facteur de lien social, l'hôpital public a une très importante responsabilité sociale,
notamment quant à l'emploi des fonds socialisés qu'il reçoit. Il doit garantir l'utilisation pertinente
des moyens mis à sa disposition par la collectivité.
La gestion de l'hôpital public doit être bénéfique aux usagers et aux professionnels qui sont
tous des citoyens cotisants. En conséquence, la gestion de l'hôpital public doit être bénéfique
socialement sur plusieurs niveaux : sanitaire, social et environnemental.
Cela impose une bonne coordination et une bonne communication entre tous les acteurs.
Les professionnels en sont responsables à tous les niveaux : tutelle, directeurs, praticiens,
personnels de la fonction publique hospitalière. 29
Il convient donc d'établir, dans l'hôpital, les conditions d'un fonctionnement équilibré et un
management qui permettra de structurer un dialogue social à hauteur des ambitions de ce nouveau
SPH.
Propositions
9°) Construire un modèle mixte de financement qui comporte trois volets : T2A pour les
activités MCO de court séjour, mode financement (tarif adapté au parcours de soins) pour
les maladies au long cours, part en dotation pour les missions d'intérêt général et de service
public.
10°) S'assurer que le nouveau modèle de financement soit simple et robuste, qu'il valorise
la qualité et la pertinence des prises en charge et des parcours plus que la quantité
d'activité produite.
11°) Faire en sorte que les critères d'attribution des dotations et le compte rendu de la
bonne utilisation des crédits affectés soient bien précisés.
12°) Respecter le calendrier budgétaire et assurer une certaine stabilité des tarifs et des
dotations afin de donner aux responsables des établissements une meilleure visibilité pour
une meilleure gestion.
13°) Favoriser des expérimentations notamment sur le financement par épisode de soins ou
le financement du parcours de soins, observer et évaluer l'impact sur l'accès aux soins et
leur qualité.
14°) Fixer le nouveau cadre dans lequel devrait s'inscrire la future politique
d'investissement pour les hôpitaux publics : examen et validation des projets, financement.
15°) Rappeler la responsabilité sociale du service public hospitalier et affirmer que la
gestion de l'hôpital public doit être bénéfique aux usagers et aux professionnels qui sont
tous des citoyens cotisants, et qu'en conséquence, cette gestion doit être bénéfique aux plans
sanitaire, social et environnemental.
3. ADAPTER AU SERVICE PUBLIC LA GOUVERNANCE,
L'ORGANISATION INTERNE, LE MANAGEMENT, LE DIALOGUE
SOCIAL ET LES RESSOURCES HUMAINES
Quatre conditions ont été clairement identifiées au retour de la confiance :
• Le rétablissement d'une gouvernance équilibrée ;
• L'adaptation de l'organisation interne à la taille et à l'activité de chaque
établissement ;
• Un management adapté aux exigences du service public ;
• Un dialogue social organisé et authentique. 30
3.1. Rétablir une gouvernance équilibrée
La réforme de la gouvernance doit prendre en compte le fait que l'hôpital n'est ni une
entreprise, ni une administration classique. En effet, l'hôpital est en charge d'assurer le service
public hospitalier, et s'intègre dans un service public territorial de santé.
Ainsi, il importe de reconnaître sa spécificité, à travers son organisation et son
fonctionnement.
L'objectif de la réforme de la gouvernance sera de constituer un service public hospitalier
exemplaire. Il traduira de façon très concrète les valeurs qui le sous-tendent, au premier rang
desquelles se trouve l'humanisme et la compétence professionnelle pour la prise en charge des
patients, dans le respect de la personne soignée ou accompagnée et en délivrant toute l'information
nécessaire sur les modalités de prise en charge, les risques et les alternatives thérapeutiques. La
solidarité et le respect de l'autre ne seront pas oubliés dans les relations entre professionnels. Ce
service public hospitalier sera à nouveau une institution au sein de laquelle les professionnels
seront fiers de travailler, eux dont l'engagement et la compétence seront mieux reconnus. Le
consensus sur les modalités de la réforme n'existe pas nécessairement sur tous les sujets, mais
l'ensemble des acteurs s'est montré ouvert à la révision des dispositions actuelles.
La gouvernance de l'hôpital pourrait reposer désormais sur trois piliers :
1) Un conseil délibérant et en charge de surveiller l'exécutif.
2) Un exécutif fort et responsable, disposant d'un conseil fortement médicalisé.
3) Des instances consultatives concernées et responsables, issues des professionnels
et des usagers.
Il conviendrait également, dans la désignation des membres des différentes instances
délibératives et consultatives, de tendre vers une plus grande parité entre femmes et hommes.
3.1.1. Créer un conseil d'établissement
Tout d'abord, une réelle assemblée délibérante et de surveillance doit être instaurée, prenant
la place de l'actuel conseil de surveillance qui n'a pas aujourd'hui les prérogatives pour réellement
délibérer et surveiller. Une telle assemblée pourrait être appelée « Conseil d'établissement ».
Les élus y retrouveraient toute leur place, y compris les élus régionaux en ce qui concerne les
CHU. Des personnalités qualifiées seraient également appelées à y siéger, tout comme les
personnels médicaux et non médicaux, ainsi que les usagers.
Le président de ce conseil d'établissement serait élu dans l'un des collèges « élus »,
« personnalités qualifiées », ou « usagers ».
Afin d'accomplir efficacement son rôle, le conseil d'établissement devra avoir les moyens de
s'assurer de la bonne mise en œuvre de ses délibérations, par exemple en disposant d'un comité
d'audit interne et en ayant la possibilité de recourir à des audits externes.
Il aura, entre autres, pour mission de délibérer sur toutes les questions stratégiques,
patrimoniales et de stratégie financière sur le moyen et le long terme, ainsi que sur les projets
d'établissements, les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et le règlement intérieur. 31
Le conseil d'établissement délibérera sur les mêmes matières que l'actuel conseil de
surveillance, notamment sur le projet d'établissement, la convention constitutive des CHU, le
compte financier et l'affectation des résultats, la participation à une CHT, ou à tout autre projet
important de coopération sur le territoire et à un projet à visée intégrative, le rapport annuel. De
surcroît, il délibérera sur la politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins
et de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, et
sur le règlement intérieur de l'établissement, ainsi que sur la stratégie financière de moyen et long
terme.
3.1.2. Renforcer l'exécutif tout en clarifiant les responsabilités
Le directeur doit conserver les compétences générales de gestion de son établissement. Les
responsabilités afférentes aux décisions de gestion ne sauraient être partagées. Toutefois, il est
indispensable que ses décisions soient éclairées par différents regards professionnels, qu'ils soient
médicaux, non médicaux, ou universitaires. A cet égard, la terminologie issue du monde de
l'entreprise n'a guère de sens à l'hôpital : comment le vice-président du directoire, à savoir le
président de la commission médicale d'établissement, pourrait-il être totalement solidaire des
décisions prises par la direction, alors qu'il est élu par ses pairs pour représenter la communauté
médicale de l'établissement, et qu'il peut souhaiter être réélu au terme de son mandat ? Comment
concevoir un directoire qui ne dirige pas réellement mais qui conseille le directeur et aide à la
décision par une délibération collégiale ? Pour ces raisons et pour la bonne dénomination d'une
fonction, un conseil de direction pourrait se substituer au directoire actuel et reprendre l'ensemble
de ses compétences.
Le conseil de direction serait composé de façon obligatoire du directeur, du président de la
CME, du doyen de la faculté de médecine dans les CHU, et du directeur des soins. Ce « noyau
dur » désignerait les autres membres du conseil de direction. Le nombre de membres de ce conseil
ne devrait pas être fixé de manière règlementaire : il convient de ménager la souplesse nécessaire
pour une bonne adaptation au contexte local et à la taille de l'établissement. En cas de désaccord
sur la désignation et le nombre des membres du conseil de direction, le conseil d'établissement
désignerait un arbitre. Enfin, le conseil de direction ne doit pas être confondu avec la réunion
(informelle) des membres de la direction, collaborateurs du directeur.
Le président de la CME devrait disposer d'un visa, sans possibilité d'exercer un veto, sur le
contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, les contrats internes, et la nomination des médecins au
sein de l'établissement.
3.1.3. Renforcer la place des usagers
La participation des usagers à la décision dans les établissements de santé est un acquis
législatif et réglementaire, depuis les ordonnances de 1996 et la loi relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé de 2002, complétée par la loi de santé publique de 2004 et la loi
dite « HPST » de 2009. Le regard porté par les usagers est un moteur puissant pour une évolution
de notre système de santé.
La participation des usagers est une pratique maintenant ancrée et l'on peut dire que
l'implication directe des usagers dans la construction des réponses apportées par les dirigeants des
établissements de santé est un élément qui signe l'originalité des hôpitaux publics et des
établissements privés participant au service public.
Pour autant, la participation des usagers et de leurs représentants à la vie des établissements
et à la définition des politiques territoriales doit évoluer, ce qui nécessite des évolutions dans la
gouvernance des établissements, en même temps que dans les outils qui sont mis à la disposition
des usagers. 32
En effet, même si le travail fait dans les commissions des relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge (CRUQPC) en contribution à la politique qualité des établissements est
en constante amélioration, les usagers ne pèsent pas vraiment dans les décisions prises au sein des
établissements, au regard des logiques de structures ou des logiques professionnelles. De plus, les
instances fonctionnent trop souvent de manière cloisonnée, les rapports de la CRUQPC ne sont pas
toujours utilisés dans tous leurs aspects pour élaborer, adapter ou réorienter la politique d'accueil
des patients ou les dispositifs concernant la qualité des soins.
On constate alors que les projets d'établissement ne sont pas suffisamment conçus en
réponse aux besoins de santé des usagers du territoire et que la parole des usagers au sein des
conseils de surveillance est peu audible. Ces derniers sont en difficulté pour préparer les décisions
à prendre dans le cadre de ce conseil. Ce constat doit cependant être pondéré en fonction de la
taille de l'établissement et du climat de dialogue qui y règne.
Pour parvenir à infléchir davantage les prises de décision dans une logique de service plutôt
que celle de défense des acquis ou de concurrence, il est nécessaire d'accroître le pouvoir
d'influence des usagers sur les décisions.
Pour cela, plusieurs hypothèses ont été évoquées comme la participation des usagers dans les
CME, CTE ou même au sein du directoire. La solution à privilégier doit tenir compte à la fois des
difficultés rencontrées pour la représentation des usagers (rareté des bénévoles, difficulté des
mandats exercés, difficulté à se faire entendre, absence de statut permettant réellement l'exercice
de la représentation, etc.) et de la nécessité de ne pas complexifier les organisations.
La création, dans les établissements les plus importants (CHU, gros CH) d'un comité
technique des usagers apparaît comme étant la solution améliorant la présence des usagers et leur
permettant de participer aux décisions en meilleure connaissance de cause. Ce comité aurait les
compétences actuelles des CRUQPC (qu'il remplacerait). Il serait en outre systématiquement
informé des avis rendus par les instances consultatives de l'établissement (CME, CTE, CHSCT,
commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques -CSIRMT) à l'exception des
avis concernant des mesures individuelles. Il pourrait alerter le directeur ou le conseil
d'établissement sur les questions relatives à l'accueil des patients et à la qualité des soins. Ce
comité serait présidé par un représentant des usagers élus par les membres du comité. Il pourrait
être composé de représentants des usagers, de représentants de la CME, du CTE, de la CSIRMT et
de la direction. Cette instance devrait permettre de rapprocher plus efficacement les professionnels
et les usagers pour évoquer les questions générales d'accueil et de qualité des soins. Dans les
établissements de taille plus modeste (hôpitaux de proximité), la CRUQPC pourrait être conservée.
3.1.4. Organiser une réelle consultation des organes dédiés
La loi HPST, en supprimant de nombreuses prérogatives des organes consultatifs, en
particulier celles de la CME, a contribué à déséquilibrer les pouvoirs à l'hôpital. Si beaucoup
d'hôpitaux s'accommodent de la réglementation actuelle en aménageant les textes pour faciliter le
fonctionnement, on constate en revanche une dégradation brutale du climat dans certains
établissements.
Les compétences du comité technique d'établissement, celles de la commission médicale
d'établissement et celles de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques devront être très comparables voire identiques. En effet, aucune raison ne justifie
d'instaurer des différences entre les catégories de personnels : l'avis et l'information de tous
comptent pour garantir un bon équilibre dans la gouvernance de l'hôpital.
Des réunions communes aux différentes instances devraient être organisées à échéance
régulière, donnant lieu à un rapport au conseil d'établissement.
Plus spécifiquement, voici les modifications proposées, instance par instance. 33
o La Commission Médicale d'Etablissement (CME)
Il est proposé d'élargir les compétences de la commission médicale d'établissement dans les
domaines de l'accueil et de l'intégration des professionnels médicaux, de la modernisation des
ressources humaines dans le cadre de la démarche institutionnelle de gestion prévisionnelle des
emplois et des compétences, avec la question centrale de la démographie médicale, du
développement du dialogue social, ainsi qu'en matière d'information sur la stratégie financière
pluriannuelle de l'établissement et de ses déclinaisons annuelles, et concernant les investissements.
La CME doit pouvoir rendre un avis sur ces matières.
Le président et la CME devraient ensemble investir sur l'évaluation des pratiques
professionnelles, y compris managériales, des chefs de pôle, chefs de service et responsables des
autres structures internes, dans la conduite des missions et activités qui leur sont confiées.
Ils pourraient aussi s'intéresser à la politique de prévention et de gestion des conflits internes
en définissant un programme pluriannuel d'actions, en liaison avec la direction et la commission
des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (renommée commissions des soins
infirmiers et paramédicaux, cf infra), présidée par le directeur des soins avec lequel il serait
nécessaire que le président de CME organise des rencontres régulières notamment sur des sujets
intéressant à la fois les personnels médicaux et les personnels paramédicaux.
La promotion de la recherche, le développement des travaux scientifiques et la démarche
d'innovation pourraient aussi constituer des axes forts de leurs compétences.
Il en va de même pour les travaux de réflexion et d'études à mener dans le domaine de la
démographie sur laquelle un accent particulier doit être mis dans chaque établissement, mais aussi
et surtout dans une approche de dynamique territoriale, voire régionale et, dans certains cas, interrégionale.
Pour assurer une symétrie de compétence avec le comité technique d'établissement
compétent pour les personnels de la fonction publique hospitalière, il paraît nécessaire d'étendre le
champ d'action de la commission médicale d'établissement intéressant les personnels médicaux
aux domaines traités par l'actuel CTE, auxquels il conviendrait d'ajouter le projet médical et le
projet social dans un volet spécifique aux praticiens hospitaliers.
Il paraît aussi intéressant de préconiser que les grands sujets qui seront traités, au niveau
national par le comité national paritaire des praticiens hospitaliers et, au niveau régional par la
commission régionale paritaire des praticiens hospitaliers, trouvent leur déclinaison au niveau local
en adaptant la compétence des commissions médicales d'établissement.
Enfin, il est indispensable de compléter son action sur la politique d'accueil des étudiants et
des internes en médecine, pharmacie et odontologie et sur celle relative à l'accueil et à l'intégration
des personnels médicaux nouvellement recrutés pour optimiser l'attractivité et la fidélisation de
professionnels qualifiés nécessaires au bon fonctionnement et à la continuité de l'établissement.
Il est également proposé de faire évoluer la composition de la CME, afin d'y intégrer une
représentation des étudiants en médecine, pharmacie et en odontologie.
Tous les membres de la CME, quel que soit le collège concerné, devraient être élus par leurs
pairs.
Au total, la CME sera consultée pour avis sur le projet médical de l'établissement, le projet
d'établissement, les modifications de missions de service public attribuées à l'établissement, les
projets de territoire et les contrats de territoire, le règlement intérieur, les investissements, les
conventions des CHU, les statuts des fondations hospitalières, le plan de développement
professionnel continu des professions médicales, maïeutiques, odontologiques et pharmaceutiques,
le bilan social, ainsi que la stratégie financière à moyen et long terme.
Les autres attributions de la CME restent inchangées. 34
o Le Comité technique d'Etablissement (CTE)
Il est proposé d'aligner les compétences du CTE sur celles de la CME (cf. supra), et de les
élargir dans les domaines de l'accueil et de l'intégration des professionnels non médicaux, ainsi
que du développement du dialogue social et de soutenir sa démarche de développement de la
politique sociale avec le Comité de Gestion des Œuvres Sociales des établissements hospitaliers
(CGOS) ou l'Association pour la Gestion des Œuvres Sociales des Personnels des Administrations
Parisiennes (l'AGOSPAP) ainsi que dans celui de la formation, avec l'Association Nationale
Formation Personnels Hospitaliers (ANFH), en lien avec la gestion prévisionnelle des emplois et
des compétences, dont la question centrale de la démographie des professions non médicales.
o La Commission des Soins Infirmiers et Paramédicaux (CSIP, ex-CSIRMT)
Pour une meilleure visibilité institutionnelle et une meilleure reconnaissance, il est proposé
de renommer la CSIRMT « commission des soins infirmiers et paramédicaux » (CSIP). La
Commission des soins infirmiers et paramédicaux doit acquérir une plus grande visibilité, et voir
son rôle institutionnel reconnu par l'alignement de ses compétences sur celles de la CME et du
CTE.
o Les Commissions Administratives Paritaires Locales (CAPL)
A l'instar du rôle joué par les CAPN au niveau national, il convient de donner compétence
aux commissions administratives paritaires locales sur les sujets relatifs à l'exercice professionnel
partagé des personnels de la fonction publique hospitalière dans le cadre des coopérations
institutionnelles.
o Le Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT)
Les questions de santé au travail et de conditions de travail des praticiens au niveau local
sont apparues comme des demandes fortes, émanant des praticiens, internes, et étudiants. Aucune
instance et aucun dispositif ne traite de ces questions au niveau des établissements, alors que
l'établissement est le niveau pertinent. Il est donc proposé de créer deux sous-sections au sein du
CHSCT, l'une qui traiterait des conditions de travail des personnels de la fonction publique
hospitalière, l'autre qui serait en charge des questions de santé au travail des praticiens hospitaliers.
Des réunions communes aux deux sous-sections se tiendraient au moins une fois par an sur des
sujets d'intérêt commun.
L'instauration de deux sous-sections au sein du CHSCT ne serait pas obligatoire en-deçà
d'un certain seuil d'effectif (par exemple 40 ou 50 ETP pour les PH). En tout état de cause, ce
point, comme celui de la désignation des représentants des praticiens hospitaliers au CHSCT (par la
CME et/ou par les organisations représentatives des PH) devrait faire l'objet d'une concertation
spécifique. Cette question est importante car c'est plus de 12% de professionnels, praticiens
hospitaliers titulaires, en période probatoire et contractuels, étudiants et internes en médecine,
pharmacie et odontologie qu'il s'agit de prendre en compte dans le comité d'hygiène, de sécurité et
des conditions de travail pour y débattre de la santé au travail et des conditions de vie au travail.
La création de deux sous-commissions dans l'actuel CHSCT, l'une compétente pour les
personnels médicaux, l'autre pour les personnels de la fonction publique hospitalière, avec mise au
point de réunions communes régulières sur la base d'une participation allégée mais représentative
de toutes les composantes des praticiens hospitaliers et des personnels de la fonction publique
hospitalière est une solution à privilégier. 35
La commission médicale d'établissement et la commission des soins infirmiers et
paramédicaux, toutes deux compétentes sur le projet médical ou le projet de soins et, ensemble, sur
la qualité et la sécurité des soins des patients et de la prise en charge des personnes accueillies
d'une part, et le comité technique d'établissement qui a compétence sur les conditions de travail
d'autre part, seront utilement associées aux travaux, études et réflexions menés au sein du comité
d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.
C'est pourquoi il paraît essentiel de faire évoluer le comité d'hygiène, de sécurité et des
conditions de travail pour d'une part, qu'il prenne en compte l'ensemble des professionnels en
exercice dans les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux publics, et, d'autre part, qu'il
puisse articuler ces travaux et réflexions avec les trois autres instances consultatives que sont la
CME, le CTE, et la CSIP par le biais de réunions institutionnelles de contact. Les champs de
compétence respectifs du CTE et du CHSCT devraient, en conséquence et sur ces bases, être
précisés.
Une démarche devrait être formalisée en droit et développée dans la pratique institutionnelle
pour permettre au CHSCT d'élaborer son programme de santé au travail, incluant les risques
professionnels dont les risques psycho-sociaux, la question de la pénibilité de l'exercice
professionnel et de l'inaptitude au travail, dans une dimension également pluriannuelle.
Une bonne articulation des travaux de ces différentes instances, avec la volonté de
décloisonner leur fonctionnement, devrait permettre d'engager des travaux concrets sur les rythmes
de travail et le rapprochement des organisations de travail des praticiens hospitaliers et des
personnels de la fonction publique hospitalière pour soutenir la cohérence des actions, favoriser la
cohésion et la sécurité des pratiques professionnelles des équipes pluri-professionnelles, développer
les processus d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins aux patients et de prise en
charge des personnes accueillies, tout en valorisant les travaux de recherche et le développement de
l'innovation dans le champ des conditions de travail. Cette meilleure coordination devrait permettre
également la définition pluriannuelle de contrats locaux d'amélioration des conditions de travail
établis sur la base d'un cadrage national au plan méthodologique notamment.
Le comité technique des usagers puis le conseil d'établissement devraient être informés de
la cohérence de ces travaux et de leur mise en œuvre.
Au total, il conviendra de favoriser une meilleure articulation des rôles et compétences du
CHSCT et des autres instances consultatives de l'établissement (CME, CTE, CSIP) assortie d'une
information du comité technique des usagers et du conseil d'établissement.
3.1.5. Simplifier les instances dans les coopérations
Alors que la dynamique territoriale est promue et ne va aller qu'en s'accentuant dans
l'intérêt des patients, des personnes accueillies, des institutions et des professionnels, aucune
évolution significative des instances délibératives et consultatives n'a encore été portée sur le sujet.
Certains directeurs ont recensé entre 140 et 200 réunions annuelles nécessaires pour faire vivre
leurs instances délibératives et consultatives s'ils ont en charge au moins trois établissements dans
le cadre d'une direction commune.
C'est la raison pour laquelle il paraît indispensable que le modèle actuel puisse rapidement
évoluer pour simplifier l'organisation des instances internes lorsque les établissements sont
engagés dans une coopération, quelle qu'en soit la forme. 36
Dans ce cadre, il est proposé, tout en maintenant l'autonomie des établissements si la forme
juridique de la coopération le justifie, de prévoir des instances communes, dans le cadre d'un projet
de territoire (en particulier, conseils d'établissement, conseil de direction, commission médicale
d'établissement, comité technique d'établissement, commission de soins infirmiers et
paramédicaux, commission administrative paritaire…), en veillant à une représentation juste et
équilibrée à raison de leur taille et de la spécificité des organisations institutionnelles et
professionnelles de chacun des établissements associés à ces coopérations.
Propositions
16°) Transformer le conseil de surveillance en conseil d'établissement en complétant le champ
de ses compétences en matière de délibération et en le dotant des moyens de s'assurer de la
bonne mise en œuvre de ses décisions.
17°) Transformer le directoire en conseil de direction en conservant ses compétences mais en
assouplissant les règles relatives à sa composition et à la nomination de ses membres.
18°) Créer dans les établissements les plus importants un comité technique des usagers pour
remplacer la CRUQPC en le dotant de compétences plus générales.
19°) Revoir les domaines de compétence des instances consultatives : CME, CTE et
Commission des soins infirmiers et paramédicaux (CSIP, ex-CSIRMT) et prévoir à un
rythme annuel des réunions communes de leurs représentants.
20°) Structurer le CHSCT en deux sous-sections respectivement compétentes pour les PH et
la FPH.
21°) Mettre en place un dispositif d'articulation efficace entre ces différentes instances pour
les questions d'intérêt commun, et fixer l'objectif, lors du renouvellement des instances,
d'établir progressivement la parité hommes/femmes.
3.2. Adapter l'organisation interne à la taille et à l'activité de
l'établissement
3.2.1. Principes d'organisation
Il convient de rappeler les principes qui devraient guider l'organisation interne de l'hôpital :
• aucun modèle unique d'organisation interne ne devrait être imposé.
• l'organisation interne des structures de soins et médico-techniques doit nécessairement
être déterminée par le projet médical ;
• l'organisation doit être adaptée à la taille et à l'activité de l'établissement, elle doit
pouvoir varier selon qu'elle concerne un CHU, un CH, un hôpital de proximité, un
établissement spécialisé (psychiatrie par exemple) ou accueillant des personnes âgées
dépendantes ou des personnes handicapées.
• Cette organisation doit pouvoir se structurer autour de deux niveaux :
1) une structure de regroupement des unités de base, disposant d'une masse critique de moyens
et d'activité pour en assurer la gestion de proximité, dans une logique médico-économique, et en
outre gérer des programmes de qualité, assurer la gestion des risques et la gestion des contrats ou
des programmes de recherche, en cohérence avec le projet médical. Ces structures sont nommées 37
selon le choix de l'établissement, par exemple : pôles, départements ou fédérations de services
ou d'unités ; elles sont obligatoirement dotées d'un projet conforme au projet médical de
l'établissement. Ce projet précède toute délégation de gestion.
2) une structure de proximité pour les soins et l'enseignement constituée sur la base d'une équipe
soignante pluri professionnelle, pluridisciplinaire ou disciplinaire. Ces structures sont également
nommées selon le choix de l'établissement, par exemple service, unité fonctionnelle ou unité de
soins et d'enseignement. L'exigence pour la constitution de telles structures est prioritairement la
constitution d'équipes soignantes pluri professionnelles, disciplinaires ou pluridisciplinaires, en
conformité avec le projet médical du pôle, de la fédération ou du département.
3.2.2. Règlement intérieur
Le règlement intérieur définit l'organisation et les délégations de gestion internes, leurs
modalités de mise en œuvre, et leur suivi. Il fait l'objet d'un avis du CTE, de la CME et de la
CSIP, d'une délibération en conseil d'établissement, et est arrêté par le directeur.
3.2.3. Nominations des responsables dans ces différentes structures, et
équipes de responsables
Dans ce nouveau contexte, il est proposé de modifier la procédure de nomination des chefs
de pôle, de la fédération, de département, de service et d'unité. D'une part, le caractère aujourd'hui
controversé du mode de nomination des chefs de pôle mine la légitimité de ces derniers aux yeux
des autres praticiens, ce qui ne facilite pas l'exercice de leurs fonctions. D'autre part, il convient
d'harmoniser les procédures de nomination entre ces différents responsables. Ainsi, le directeur et
le président de CME pourraient nommer conjointement ces responsables, pour quatre ans
renouvelables une fois, sur une liste d'aptitude établie par la CME. Les critères à respecter pour
l'inscription sur cette liste d'aptitude (formation à la conduite d'équipes, à la gestion de moyens,
aux relations sociales, au fonctionnement et au financement du système hospitalier…) devraient
être fixés par voie règlementaire. En cas de désaccord entre le directeur et le président de la CME,
le directeur décide en dernier recours, un conflit prolongé entre directeur et président de CME
pourrait justifier une mission de conciliation voire de médiation (voir infra).
La conduite de ces structures, pôles, fédérations de services ou département est assurée par
une équipe composée normalement d'un praticien responsable et de cadres soignants et
administratifs. Dans la perspective d'un management participatif, la place et le rôle des cadres
doivent être affirmés et reconnus auprès du praticien responsable. Cette précision figure dans le
règlement intérieur.
Dès 2014, il conviendra de procéder à une évaluation des pôles afin de dresser un bilan de
leur mise en œuvre, au regard des objectifs poursuivis. Au terme de cette évaluation, un ajustement
sera à faire le cas échéant.
Dès 2013, une ou des expérimentations de nouvelles organisations et délégations de gestion
pourraient être lancées sur proposition d'établissements volontaires.
Enfin, il semble nécessaire d'adapter, sur la base des principes énoncés ci-dessus, la
gouvernance et l'organisation des très grandes structures (AP/HP) dont la taille et la complexité de
l'organisation et du management justifient une réflexion particulière à conduire. 38
Propositions
22°) Indiquer les principes sur lesquels doit se fonder l'organisation interne des
établissements :
• Il n'existe aucun modèle unique et uniforme, l'organisation interne doit être
adaptée à la taille et à l'activité de l'établissement ;
• Elle doit être fondée sur le projet médical ;
• Elle prévoit des structures de regroupement destinées à assurer la gestion des
activités et des moyens dans une logique médico-économique, et des structures de
proximité adaptées aux soins et à l'enseignement. L'appellation de ces structures est
choisie par l'établissement.
23°) Evaluer dès la fin 2013 la pertinence des pôles mis en place au regard notamment de
l'organisation des soins (qualité, sécurité) et de l'efficacité de la gestion et utiliser les
résultats de cette évaluation pour éclairer les choix des établissements.
24°) Faire nommer les praticiens responsables des différentes structures conjointement par
le directeur et le président de la CME sur une liste d'aptitude établie chaque année par la
CME sur la base de critères de compétence spécifiques et prédéterminés. Affirmer le rôle
des cadres au sein de ces structures.
25°) Autoriser des expérimentations de nouvelles organisations qui pourraient être
proposées par les établissements et les évaluer.
3.3. Promouvoir un management correspondant aux exigences du
service public
3.3.1. Réaffirmer les principes du management
La direction de l'hôpital public doit être adaptée aux exigences du service public hospitalier,
notamment à une éthique professionnelle en totale cohérence avec ses valeurs.
Quelques grands principes d'organisation et de management, déjà pratiqués dans de
nombreux établissements, doivent être impérativement réaffirmés :
• le respect des compétences professionnelles et de la déontologie, en
particulier à travers l'autonomie de la décision du professionnel, dans son
champ de compétence ;
• le rappel des responsabilités professionnelles liées à la prise en charge des
patients ou des personnes accueillies ;
• la clarification des responsabilités respectives des chefs de pôles de
fédération ou de département et des chefs de service ou d'unités de soins ;
• une démarche participative à tous les niveaux, basée sur la reconnaissance
des acteurs, et à travers des actions d'information et de concertation ;
• la pluridisciplinarité et la collégialité dans les décisions organisationnelles,
voire de prise en charge des malades lorsque cela s'avère nécessaire ;
• l'évaluation des pratiques, la formation et l'innovation dans tous les
domaines d'activité ; 39
• la sincérité des informations diffusées : informations financières, d'activité,
d'emploi et d'affectation de moyens….
Le mode de management doit être participatif à tous les niveaux, du directeur et du conseil
de direction, des pôles, des fédérations et des départements, des services, unités et équipes. Ce
principe doit irriguer la conception des outils, la diffusion et le partage de l'information, afin de
favoriser la transparence. Le respect de tous les professionnels, quels qu'ils soient, doit être la
règle.
Ce mode de management participatif est un facteur essentiel de retour de la confiance, c'est
le moyen de respecter et de reconnaître les professionnels, de les motiver et de rétablir la confiance
dans l'institution. Il faut du temps pour aboutir à des résultats. Le professeur COLOMBAT qui met
en œuvre ces principes de façon unanimement reconnue à Tours depuis de nombreuses années
affirme, d'expérience, qu'un tel mode de management est efficace pour peu qu'on accepte d'y
consacrer du temps, et surtout que, quel que soit le contexte, on trouve toujours le temps nécessaire
s'il y a la volonté de pratiquer ainsi.
Cela suppose :
• Une formation solide, un peu de théorie et beaucoup d'apprentissage pratique.
• Des responsables à l'écoute et facilitateurs de la démarche.
• Des cadres participatifs.
• De ne pas perdre son temps dans des réunions stériles redondantes, trop longues,
mais de savoir hiérarchiser les priorités.
• Une volonté institutionnelle qui entraîne l'implication de tous, donc un
engagement au niveau du projet d'établissement porté par le directeur général ou le
directeur.
Le management de l'hôpital public chargé du service public hospitalier est un management
spécifique. Il exige de :
• Porter et défendre les valeurs du service public avec exigence et rigueur.
• Rappeler l'exigence du bon emploi des deniers publics et de tous les moyens
mis à disposition des professionnels.
• Rappeler l'exigence de rendre compte de cette bonne utilisation.
• Rappeler l'exigence de la responsabilité de chaque professionnel dans l'exercice
de ses fonctions.
• Enfin et surtout, rappeler l'exigence éthique du service au malade et du respect
de l'autre, patient et professionnel.
Pour établir la confiance, il faut au moins être deux à s'inscrire dans cette démarche, ce qui
implique de :
– Garantir le respect de l'autre.
– Faire ce que l'on dit et dire ce que l'on fait.
– Pour chaque responsable, quel que soit son niveau de responsabilité, être l'exemple à
suivre dans son attitude et sa pratique professionnelle. 40
C'est tout cela qui permet de redonner du sens, de s'inscrire réellement et concrètement dans
les valeurs du service public hospitalier et d'obtenir de bons résultats.
Les manageurs à l'hôpital occupent des fonctions diverses. On trouve dans cette catégorie le
directeur et les membres de l'équipe de direction, les présidents de CME, les doyens, les chefs de
pôle, les chefs de service et d'autres structures, le coordonnateur médical (y compris pour les
étudiants et internes), et les cadres, qu'ils soient cadres en santé, médico-techniques, en
rééducation, socio-éducatifs, administratifs, techniques, ouvrier, etc...
Une Charte du management et du dialogue social pourrait être élaborée pour guider les
responsables dans leurs fonctions de direction, d'animation, d'arbitrage et d'encadrement.
Une telle charte engagerait l'ensemble des acteurs hospitaliers : directeurs, présidents des
instances consultatives, praticiens hospitaliers responsables, cadres, et responsables d'organisations
syndicales des praticiens hospitaliers et des personnels de la fonction publique hospitalière pour un
dialogue social loyal, ouvert, actif et opérant dans le champ des établissements publics de santé,
sociaux et médico-sociaux.
3.3.2. Restaurer des espaces de dialogue, de concertation et d'information
La loi HPST n'a pas prévu d'encadrement juridique pour assurer la promotion homogène du
droit à l'expression libre et collective des professionnels, en considérant que la liberté
d'organisation de ce dialogue social de proximité devait être privilégiée.
Il importe de recréer un espace de dialogue social de type conseil de pôle, de fédération ou
de département et/ou conseil de service ou d'unité pour les activités cliniques et médico-techniques
et de type conseil de service pour toutes les autres activités (administratives, socio-éducatives,
techniques et ouvrières…), sans toutefois formaliser un cadre trop contraignant. Une adaptation de
même nature pourrait également être prévue pour les établissements de santé de petite taille pour
lesquels l'organisation en pôle n'aurait que peu ou pas de pertinence, ainsi que pour les
établissements sociaux et médico-sociaux. L'essentiel est de disposer d'une structure adéquate pour
traiter des activités des services ou des unités, en allégeant sa composition et son fonctionnement
pour en faire un véritable lieu d'information et d'échange. Ces modalités d'organisation devraient
être fixées par le règlement intérieur de l'établissement.
L'accent doit être particulièrement mis sur l'unanimité qui s'est dégagée pour promouvoir la
notion d'équipes pluri professionnelles seules à même d'assurer la qualité de la prise en charge, la
cohérence des actions et la cohésion interne, mais aussi de valoriser et d'enrichir les compétences
collectives et individuelles et de favoriser le décloisonnement entre l'exercice des praticiens
hospitaliers et des personnels de la fonction publique hospitalière.
Les représentants désignés au sein de ces structures (conseils de pôle ou de services)
pourraient être l'utile relais d'une information la plus objective, la plus exhaustive, la plus rapide et
la plus régulière possible sur la base de documents communs et partagés entre le chef de pôle, de
fédération ou de département, le chef de service ou le responsable des autres structures, les cadres
et l'espace de dialogue social constitué au sein du pôle, de la fédération ou du département ou du
service ou de l'unité. 41
3.3.3. Élaborer un projet d'établissement
Un véritable projet d'établissement fédérateur et partagé doit être élaboré. Tous les
hospitaliers sont parfaitement conscients de la fragilité relative des projets d'établissements
ambitieux dans le contexte économique actuel. Toutefois, tous sont également conscients de la
nécessité de formuler des repères et des orientations, de disposer d'une vision prospective sur le
moyen terme. Cette démarche est essentielle pour les professionnels de l'hôpital, mais également
pour tous leurs partenaires sur le territoire. La démarche d'élaboration du projet d'établissement
doit être conduite dans la bonne connaissance de l'environnement de l'établissement, du contexte
économique et financier et dans la perspective de s'inscrire dans un projet territorial de santé. Le
projet d'établissement comprend notamment :
• Le projet médical et de soins, c'est-à-dire le projet de prise en charge des patients
et de leur parcours dans l'hôpital (CME et CSIP)
• Le projet social (FPH et PH)
• Le projet de management
• Les projets relatifs au système d'information
• Le projet d'investissement
• Les modalités d'évaluation et de révision régulières du projet d'établissement
Ce projet d'établissement tiendra compte de la vision territoriale, à savoir l'environnement
de l'hôpital, et les coopérations actuelles et futures avec des établissements voisins, publics ou
privés, sanitaires et médico sociaux, les maisons ou centres de santé et les réseaux.
Il est nécessaire d'associer les représentants institutionnels et professionnels ainsi que les
responsables des structures internes et les cadres à l'élaboration du projet d'établissement et de les
informer régulièrement des arbitrages rendus notamment pour la mise en cohérence avec le projet
de territoire (à travers le SROS). Il en va de la compréhension, de l'adhésion des professionnels
dont c'est en partie l'œuvre collective. Il en va également de la recherche collective de l'aspect
bénéfique socialement et économiquement du service public hospitalier.
Il est tout aussi essentiel d'investir sur l'évaluation de la mise en œuvre des projets
stratégiques de l'établissement, sur la base d'indicateurs simples et pertinents pour mesurer le
niveau d'adhésion des professionnels et de réalisation des objectifs et, le cas échéant, d'analyser et
d'expliquer les écarts observés entre les projets arrêtés et les projets réalisés.
Par ailleurs, compte tenu de l'engagement pluriannuel qu'implique le projet d'établissement,
une information interne devra être diffusée régulièrement par la direction de l'établissement à
l'ensemble des professionnels en exercice, praticiens hospitaliers (y compris étudiants et internes)
et personnels de la fonction publique hospitalière.
3.3.4. Reconnaître et réaffirmer le rôle des cadres aux côtés des
responsables, directeurs et praticiens hospitaliers
Dans la nouvelle gouvernance du système sanitaire, social et médico-social public, le rôle
des cadres (paramédicaux, socio-éducatifs, administratifs, techniques et ouvriers) doit être
pleinement reconnu. Ils doivent, comme le sont les instances consultatives, être invités à se
mobiliser sur les sujets de ressources humaines et de dialogue social dans leur exercice
professionnel, au sein des différentes structures et dans le respect des principes énoncés ci-dessus
(charte du management et du dialogue social), en particulier dans les domaines suivants en liaison
avec le directeur des ressources humaines et le coordonnateur général des soins - directeur des
soins pour la part qui le concerne : 42
– la gestion et le suivi des effectifs,
– la participation à l'organisation des recrutements et des remplacements,
– la gestion des plannings et des congés de toute nature,
– l'organisation du travail,
– la gestion des mouvements internes au pôle, à la fédération, au département ou au service ou
à l'unité fonctionnelle,
– l'adaptation des moyens en personnel en fonction de l'activité,
– la gestion de la période de stage, pour les fonctionnaires hospitaliers avant titularisation,
– l'identification des potentiels pour les promotions de grade ou l'appréciation pour les
réductions d'ancienneté d'échelon,
– l'hygiène, la sécurité et les conditions de vie au travail,
– l'accueil et le séjour des patients et des personnes accueillies,
– l'accueil des professionnels et des stagiaires en formation,
– l'accueil et l'intégration des nouveaux professionnels,
– la fidélisation des professionnels en exercice,
– la prévention des risques et la gestion des conflits,
– la préparation des séances d'information et d'échange avec les personnels hospitaliers du
pôle, de la fédération ou département du service, de l'unité ou des autres structures internes,
– la préparation - voire pour certains professionnels - la conduite de l'entretien professionnel
annuel et la proposition d'attribution de la prime de service.
Par ailleurs, le chef de pôle, de département ou de fédération, investi d'une délégation de
gestion, pourrait donner délégation de signature au cadre pour tout ou partie des compétences
définies dans le champ de la délégation dont il dispose, en lien avec les responsables des autres
structures.
Ces dispositions devraient figurer dans le règlement intérieur de l'établissement.
Propositions
26°) Affirmer les exigences de la gestion du service public hospitalier et les formaliser dans
une charte du management et du dialogue social au sein de chaque établissement.
27°) Recréer les espaces de concertation, d'information et de dialogue au sein des différentes
structures, en préservant la souplesse nécessaire à leur fonctionnement.
28°) Reconnaître et réaffirmer le rôle des cadres dans l'institution.
29°) Elaborer un projet d'établissement dans une démarche participative et d'information.
3.4. Organiser le dialogue social
Le retour de la confiance passe également par l'organisation d'un dialogue social structuré à
tous les niveaux.
Ce point devra être articulé avec l'agenda social pour les trois fonctions publiques mis en
place par la Ministre de la fonction publique. 43
3.4.1. Diagnostic et attentes
Le diagnostic est celui de la perte de confiance, de la dégradation des relations sociales, des
tensions locales, d'un déficit d'attractivité qui engendrent des difficultés de recrutement, une
hausse de l'absentéisme, une augmentation de l'exposition des professionnels aux risques
professionnels et psychosociaux. Les professionnels déplorent également l'absence d'espace de
concertation et d'information, et l'absence d'espace de dialogue social pour les praticiens
hospitaliers. La situation diffère pour la fonction publique hospitalière, laquelle a une pratique
historique et une culture du dialogue social : au niveau national, plus de dix accords ont été signés
entre 1998 et 2008.
Le groupe de travail sur le dialogue social a très bien identifié les insuffisances et les attentes
tant pour la FPH que pour les PH.
On sait, d'expérience et de bon sens, que les propositions d'organisation résultant d'un
dialogue avec les équipes ont plus de chance de réussir que celles imposées d'en haut.
3.4.2. Principes
Le dialogue social à l'hôpital est indissociable des valeurs fondatrices du service public
hospitalier. Ce dernier est une composante essentielle du système de santé. Il s'inscrit dans une
dimension d'intérêt général et les agents qui y participent dans toute la diversité et la richesse de
leurs métiers – praticiens hospitaliers, personnels de la fonction publique hospitalière, agents
contractuels etc. – doivent se sentir reconnus et entendus, en particulier au travers d'un dialogue
social structuré. De ce point de vue, le respect du service public hospitalier passe par celui des
acteurs qui le font vivre au quotidien, et le respect des engagements pris par l'Etat avec les
partenaires institutionnels et les professionnels.
Qualité des soins aux patients ou de la prise en charge des personnes accueillies et qualité de
vie au travail pour les professionnels, loin d'être antinomiques, s'alimentent mutuellement.
Un dialogue social loyal et vivant constitue une condition sine qua non pour la conciliation
de l'efficience médico-économique et de la performance sociale.
Selon la définition qu'en donne l'organisation internationale du travail3
, « Le dialogue social
inclut toutes formes de négociation, de consultation ou simplement d'échange d'informations entre
représentants des gouvernements, des employeurs et des travailleurs sur des questions d'intérêt
commun liées à la politique économique et sociale ».
Il peut donc s'agir :
o D'un dialogue de proximité au sein des établissements. Ce dialogue de proximité ne doit
pas être confondu avec des relations humaines ordinaires entre collègues ou entre membres
d'une communauté de travail ;
o D'un dialogue au sein d'instances consultatives, paritaires ou non ;
o De relations directes entre employeurs/décideurs et organisations syndicales.
« Information », « consultation », « concertation », « négociation », sont autant de modalités qui
participent du dialogue social.
3
http://www.ilo.org44
Elles peuvent s'interpénétrer, chacune remplissant une fonction particulière.
o Information : tout évènement, tout fait, tout jugement porté à la connaissance d'un public
plus ou moins large, sous forme d'images, de textes, de discours. Information ascendante
(trop souvent ignorée) et information descendante ;
o Consultation : recueil d'avis, tour de table plus ou moins exhaustif des opinions en
présence ;
o Concertation : action visant à s'entendre pour agir de concert ;
o Négociation : discussions entre des partenaires au dialogue social menées en vue d'aboutir
à un accord sur les problèmes posés à partir d'objectifs convenus.
3.4.3. Conditions d'organisation du dialogue social local et facteurs de
réussite
3.4.3.1. Sécuriser le cadre juridique d'exercice du dialogue social pour les
praticiens hospitaliers
Un dispositif juridique doit être mis en place, au niveau pertinent (loi ou décret en Conseil
d'Etat) pour permettre aux praticiens hospitaliers de s'inscrire à part entière dans un champ de
dialogue social identique à celui de la loi du 5 juillet 2010 et de tous les textes régissant le dialogue
social pour les personnels de la fonction publique hospitalière.
Il est indispensable que tous les professionnels des établissements publics de santé, sociaux
et médico-sociaux puissent être acteurs du dialogue social selon des approches identiques voire
partagées de droits et d'obligations.
3.4.3.2. Traiter la question de la représentativité syndicale des praticiens
hospitaliers
Les nouveaux critères de représentativité définis par la loi du 20 août 2008, sont le respect
des valeurs républicaines, l'indépendance, la transparence financière, une ancienneté minimale de
deux ans dans le champ professionnel et géographique couvrant le niveau de négociation,
l'influence, l'effectif, les cotisations et surtout l'audience. Cette dernière condition, prépondérante,
impose à un syndicat de recueillir au premier tour des élections professionnelles, dans une
entreprise, au moins 10% des suffrages exprimés.
Le dialogue social dans la fonction publique est différent de celui applicable au secteur privé.
Le préambule de la Constitution de 1946 reconnaît aux fonctionnaires (titulaires et stagiaires),
comme aux salariés (contractuels), une série de droits sociaux tels que le droit syndical, le droit de
grève dans le cadre des lois qui le règlementent et le droit à la participation, à la gestion et au
fonctionnement de l'administration au sein d'instances consultatives (conseil supérieur de la
fonction publique, conseil supérieur de la fonction publique hospitalière, CTE, comité technique
paritaire, CHSCT, commission administrative paritaire, commission consultative paritaire,
principalement).
Il faut rappeler qu'actuellement le statut de la fonction publique s'articule autour de quatre lois
fondamentales : 45
o La loi n°83-634 du 13 juillet 1983 modifiée portant droits et obligations des fonctionnaires
(loi commune aux trois fonctions publiques), dite « Titre I » ;
o La loi n°84-16 du 11 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la
fonction publique de l'Etat, dite « Titre II » ;
o La loi n°84-53 du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la
fonction publique territoriale, dite « Titre III » ;
o La loi n°86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la
fonction publique hospitalière, dite « Titre IV ».
Si le statut de 1983 reconnaît le droit à la négociation salariale préalable à la détermination
de l'évolution des rémunérations, il ne s'agit pas d'un système équivalant à la négociation
collective dans le secteur privé, dans la mesure où l'accord n'est pas suffisant à lui seul, d'un point
de vue normatif, puisqu'une disposition législative ou réglementaire est nécessaire pour son
application.
Enfin, la loi du 5 juillet 2010 rompt avec la présomption de représentativité héritée de
l'après-guerre. Dorénavant, la représentativité repose notamment sur le vote de l'ensemble des
personnels titulaires et contractuels de droit public et de droit privé. Elle a été mesurée ainsi
pour la première fois dans la fonction publique hospitalière en octobre 2011. Pour être
représentative au niveau de l'établissement, une organisation syndicale doit avoir au moins un élu
au comité technique.
Désormais, dans le secteur privé comme dans la fonction publique, la représentativité
nationale découle de la consolidation des résultats dans les entreprises ou les sites.
La situation particulière des praticiens hospitaliers publics
Il paraît aujourd'hui nécessaire d'associer davantage les praticiens hospitaliers, au sein des
établissements, au dialogue sur des sujets comme l'organisation du travail, l'organisation et la
gestion des temps, l'articulation entre le temps médical et paramédical, la santé au travail...
Contrairement aux 8000 personnels enseignants et hospitaliers titulaires et stagiaires, qui
sont fonctionnaires d'Etat, les 115 000 praticiens - en nombre de personnes physiques en 2010,
sans les étudiants- , dont 45 000 praticiens hospitaliers gérés au niveau national (outre les 8 000
personnels hospitalo-universitaires pour la partie hospitalière de leur activité) ont des statuts
spécifiques en tant qu'agents publics-, selon qu'ils sont titulaires et en période probatoire (notion
équivalente à celle de stagiaire dans la fonction publique) ou contractuels (nombreux statuts
relevant de cette catégorie). Il en va de même pour les étudiants et internes en médecine, pharmacie
et odontologie.
L'élaboration de critères doit permettre d'une part, d'asseoir la représentativité des
organisations intersyndicales des personnels médicaux dans le cadre du dialogue social formel au
travers de la vie des instances consultatives nationales (commissions statutaires nationales, conseils
de discipline), régionales (conférence, commission ou comité régional(e)), et locales (souscommission du CHSCT notamment) et, d'autre part, d'assurer leur participation aux autres formes
de dialogue social à tous les stades, en allant de l'information, à la consultation et à la concertation
et jusqu'à la négociation.
La mise au point de critères suffisants, à la fois simples et précis, aura pour avantage de
clarifier la relation entre les organisations intersyndicales de praticiens hospitaliers et l'Etat central,
régional et les établissements. Ils pourraient s'inspirer de certains éléments fondamentaux retenus
pour la fonction publique, notamment.
Il est proposé d'engager, avant les prochaines élections professionnelles, une concertation
sur la question de la représentativité des organisations syndicales de praticiens. 46
3.4.3.3. Clarifier les positions et rôles des intervenants : la négociation, la
hiérarchie des normes et le principe de faveur
La répartition des responsabilités de négociation
Dans le champ de la fonction publique hospitalière et du statut des praticiens hospitaliers, les
responsabilités de négociation peuvent relever de niveaux différents selon les thèmes retenus.
Ces niveaux doivent être clairement identifiés. Certains thèmes touchant à la vie au travail
(temps de travail par exemple) et à la situation statutaire des professionnels peuvent relever du
niveau international ou européen (directives transposées en droit interne). D'autres relèveront du
niveau national.
Une des principales nouveautés introduite par la loi du 5 juillet 2010 réside dans la place
primordiale dorénavant aménagée pour un dispositif de négociation inférieure au niveau national.
Au préalable, il est indispensable pour l'ensemble des acteurs de disposer d'une vision claire
de l'ensemble des sujets pertinents pouvant faire l'objet d'une négociation à l'échelle des
établissements.
Il est préconisé de lancer une concertation au niveau national réunissant les représentants du
ministère de la santé et des affaires sociales et les organisations syndicales représentatives des
professionnels (praticiens hospitaliers et personnels de la FPH) des établissements publics de santé,
sociaux et médico-sociaux, en vue de répartir les responsabilités en fonction des thèmes soumis à la
négociation.
Le cadre juridique de la négociation
Promouvoir le développement d'une véritable culture de la négociation à tous les niveaux où
celle-ci peut s'exercer exige une représentation claire du cadre juridique de la négociation et de son
résultat (accords signés).
Si la validité des accords est bien cernée par la loi du 5 juillet 20104
, il importe de bien
préciser d'une part, l'absence de valeur juridique d'un accord conclu par la négociation et d'autre
part, le cadre juridique de mise en œuvre, à un niveau inférieur, d'un accord conclu au niveau
supérieur.
Au nom du maintien de la hiérarchie des normes dans un système de fonction publique :
o l'accord conclu, à quelque niveau que ce soit, n'a pas de valeur juridique en tant que tel. Il
a une valeur d'engagement « moral et politique » pour les signataires ;
o la loi précitée n'a pas prévu que le résultat de la négociation puisse, à lui seul, remettre en
cause la position statutaire et réglementaire dans laquelle sont placés les fonctionnaires et
autres agents publics sous statut. Ces derniers restent régis par les lois et règlements qui
leur sont applicables et les accords qui seraient négociés sur des aspects statutaires
exigeraient, pour s'appliquer, d'être traduits par des textes de niveau pertinent.
Dans le cadre de la loi de juillet 2010, des négociations peuvent être engagées à un niveau
inférieur à la suite d'un accord conclu à un niveau supérieur.
4
Rappel à propos de la validité d'un accord. 1) période transitoire (jusqu'au 31.12.2013) avec une
ou plusieurs organisations ayant recueilli plus de 20% du nombre de voix si pas d'opposition
d'organisations représentant une majorité de voix. 2) période pérenne : à compter du 1.1.2014, les
signataires devront avoir recueilli au moins 50% des suffrages aux dernières élections
professionnelles (principe de l'accord majoritaire). 47
Si une négociation s'engage à un niveau inférieur, elle ne peut avoir pour objet que de
préciser la négociation de niveau supérieur ou en améliorer l'économie générale dans le respect de
ses stipulations essentielles (principe de faveur).
3.4.3.4. Préciser les droits et obligations de l'ensemble des parties à la
négociation
Les signataires des accords de Bercy de juin 2008 ont fortement exprimé la nécessité que
tous les acteurs prennent leurs responsabilités, en s'engageant dans une pratique beaucoup plus
étendue de la négociation.
C'est pourquoi ils estiment nécessaire de disposer de réelles marges de manœuvre pour
donner du sens à cette démarche et permettre de déboucher sur des compromis solides, permettant
de construire des relations sociales dans un climat durable de confiance. La démarche des premiers
contrats locaux d'amélioration des conditions de travail (CLACT), conçus au plus près du terrain,
constitue un bon exemple à encourager.
Les droits et obligations des parties à la négociation doivent être clarifiés dans de tels
accords notamment sur le respect des engagements en termes de contenu, délai de mise en œuvre,
qualité du suivi et évaluation.
3.4.4. Promouvoir, soutenir et conduire le dialogue social5
au niveau
régional
• La Commission Régionale Paritaire (CRP) (actuellement spécifique aux praticiens
hospitaliers)
La commission régionale paritaire, créée par l'article R. 6152-325 du CSP, et aujourd'hui
spécifique aux praticiens hospitaliers, pourrait être remplacée par un espace formalisé de dialogue
social régional qui pourrait prendre la forme d'une conférence, d'une commission ou d'un comité,
réunissant régulièrement l'ensemble des partenaires concernés.
Elle serait placée auprès du directeur général de l'agence régionale de la santé et pourrait
associer, en tant que de besoin, les préfets de département - directions départementales chargées de
la cohésion sociale - pour les sujets intéressant les acteurs du secteur sanitaire, social et médicosocial public et être ponctuellement élargie aux acteurs du secteur privé à but lucratif ou non pour
les questions d'intérêt commun.
Pourraient être représentés au sein de cette nouvelle structure régionale, outre les
représentants de l'Etat en région et en département, des représentants des conférences de doyens,
de présidents de CME et de directeurs, des organisations syndicales représentatives des praticiens
hospitaliers et des personnels de la fonction publique hospitalière, représentants d'usagers et des
élus, notamment.
Promue en tant que structure forte du dialogue social au niveau régional, elle pourrait
notamment traiter, dans une vision régionale, des méthodes et bonnes pratiques de dialogue social,
de la démographie des professionnels (personnels médicaux et fonction publique hospitalière), et
des programmes pluriannuels de santé au travail.
5
Cette partie comporte des extraits du rapport sur la modernisation de la politique des ressources
humaines dans les établissements publics de santé présenté au Ministre chargé de la santé par
Michel YAHIEL et Danielle TOUPILLIER – janvier 201248
Elle pourrait aussi reprendre les compétences de l'actuelle commission régionale paritaire
pour les praticiens hospitaliers, tout en conservant la compétence majeure qui lui est aujourd'hui
juridiquement reconnue et qui doit être étendue aux personnels de la fonction publique hospitalière
en matière d'actions de médiation- conciliation et de prévention mais aussi de gestion des conflits,
notamment à la demande, et en lien avec le ministère chargé de la santé et des affaires sociales
(DGOS et DGCS) et le CNG, pour la part qui le concerne.
Pour réaliser concrètement cette mission de médiation-conciliation en cas de blocage
institutionnel local, il serait nécessaire d'établir au niveau national une liste d'experts
professionnels (doyens, présidents de CME, directeurs, membres des organisations syndicales
représentatives des praticiens hospitaliers et des personnels de la fonction publique hospitalière),
formés spécifiquement à l'approche de la gestion des situations complexes dans une démarche de
facilitation et de résolution de conflits pour apporter rapidement un soutien, un accompagnement
voire une médiation dans les établissements signalés par le DGARS pour le secteur sanitaire et
médico-social et par le préfet de département - direction départementale en charge de la cohésion
sociale - pour le secteur social.
La démarche reposerait ainsi sur l'appui de pairs professionnels extérieurs à l'établissement
concerné pour trouver des solutions adaptées aux problématiques locales.
Le rôle de l'ARS serait dès lors de faciliter, de suivre et de consolider la résolution des
conflits locaux lorsque la situation se trouve par exception dans l'impasse, sachant que dans tous
les cas, le dialogue social de proximité devra être privilégié par le directeur avec, en tant que de
besoin, le président de la CME et le président de la CSIP et les organisations syndicales
représentatives des praticiens hospitaliers et celles des personnels de la fonction publique
hospitalière, selon la situation signalée.
Une évaluation annuelle présentée dans le cadre des travaux menés par la structure régionale
nouvellement créée permettra de faire le bilan et de proposer des orientations en fonction des
typologies de situations rencontrées dans le cadre de cette démarche.
Une évolution dans ce sens s'avère aujourd'hui indispensable pour mieux prendre en compte
les nécessités institutionnelles et les attentes professionnelles.
3.4.5. Améliorer le dialogue social au niveau national
• Faire du Comité Consultatif National Paritaire (CCNP) l'instance du dialogue social
au niveau national
Créé par voie réglementaire (Article R 6152-327 du CSP), il est consulté par le Ministre
chargé de la santé sur les questions générales relatives aux praticiens hospitaliers à temps plein et à
temps partiel et, notamment, celles touchant leurs conditions de travail et à leur situation, à
l'exclusion des dispositions statutaires.
Ce comité doit devenir une instance majeure de dialogue social au niveau national, réuni au
moins deux fois par an, pour l'ensemble des praticiens, titulaires, en période probatoire ou
contractuels. Le texte réglementaire actuel est suffisamment large pour lui permettre d'être saisi de
tout sujet d'ordre général. Toutefois, il paraît important de préciser et de compléter la liste de ses
compétences actuelles, en y intégrant les sujets prioritaires portés par l'ensemble des organisations
institutionnelles et professionnelles de l'Etat et des milieux sanitaires, sociaux et médico-sociaux
publics. 49
Ainsi, pourraient être rajoutés dans la liste des sujets à y traiter les questions d'éthique
professionnelle (y compris de management), la démographie, la formation initiale et le
développement professionnel continu, le compte-épargne temps, le recrutement (y compris les
modalités générales de remplacement), l'organisation du travail (y compris des internes et, des
étudiants), la question de l'exercice partagé dans le cadre des coopérations entre établissements et
le sujet, actuel et sensible, de la création des métiers intermédiaires en santé (coopérations entre
professionnels de santé)…
Dès lors, sa composition pourrait être modifiée pour, outre les représentants des
organisations syndicales représentatives des praticiens hospitaliers, y associer des représentants des
conférences de directeurs, de présidents de CME, de doyens, ainsi que des étudiants et des internes
en médecine, pharmacie et odontologie, en évoluant vers un système non paritaire comme pour les
personnels relevant de la fonction publique hospitalière.
• Mieux articuler les missions et le fonctionnement des commissions statutaires
nationales et du comité consultatif national des praticiens hospitaliers.
Elles sont créées par voie réglementaire (Article R 6152-324 du CSP).
Elles sont consultées pour la nomination, la titularisation ou la prolongation de période
probatoire d'un praticien hospitalier en cas d'avis locaux divergents ainsi que sur le placement d'un
praticien hospitalier en recherche d'affectation. Elles assurent également le rôle de commission
d'insuffisance professionnelle à l'égard de ces professionnels.
Chacune de ces commissions statutaires nationales, constituée pour les sept disciplines
d'exercice (anesthésie-réanimation, biologie, chirurgie, médecine, pharmacie, psychiatrie,
radiologie-imagerie médicale), pourrait, à l'occasion d'un bilan annuel de fonctionnement, faire
émerger les sujets d'intérêt commun relatifs à l'évolution des organisations et des conditions
d'exercice dont pourrait être saisi le comité consultatif national des praticiens hospitaliers.
Une telle évolution supposerait de compléter le cadre réglementaire actuel.
• Pour la FPH, développer des réflexions prospectives au sein du Conseil commun de la
Fonction Publique (CCFP) et du Conseil Supérieur de la Fonction Publique
Hospitalière (CSFPH)
Ils sont créés par la voie législative : loi n° 2010-751 du 5 juillet 2010 (CCFP) et loi n°86.33
du 9 janvier 1986 (CSFPH).
Le premier a compétence sur toute question commune d'ordre général dont il est saisi pour
les trois fonctions publiques (fonction publique de l'Etat, fonction publique territoriale et fonction
publique hospitalière).
Le second traite de toutes les questions générales concernant les personnels relevant de la
fonction publique hospitalière (secteurs sanitaire, social et médico-social publics), telles que les
statuts, rémunération, régime indemnitaire, formation, promotion professionnelle…
Comme pour les personnels médicaux, il paraît intéressant de proposer qu'à l'occasion d'un
bilan annuel de fonctionnement du conseil supérieur de la fonction publique hospitalière, une
réflexion soit engagée sur les sujets d'intérêt commun émanant des comités consultatifs nationaux
des directeurs de la FPH, en lien avec l'environnement spécifique d'exercice de ces professionnels. 50
De même, le conseil supérieur de la fonction publique hospitalière pourrait s'intéresser aux
conditions dans lesquelles les dispositions statutaires spécifiques à la fonction publique hospitalière
s'appliquent dans le cadre des coopérations entre établissements. Il pourrait également connaître,
en lien avec l'Observatoire national des emplois et des métiers de la FPH et le Haut conseil des
professions paramédicales, du volet statutaire des coopérations entre professionnels de santé et des
évolutions des métiers (nouvelles missions, nouvelles compétences, nouvelles exigences en matière
de formation).
• Le Comité Consultatif National (CCN) des directeurs de la FPH ; Décloisonner les
comités consultatifs nationaux des trois corps de directeurs de la fonction publique
hospitalière
Il est créé par voie législative : Article 25 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifié par
loi n° 2010-751 du 5 juillet 2010.
Paritaire à l'origine (Ex Comité Consultatif National Paritaire), il perd cette qualité à la suite
de la modification de sa composition par la loi du 5 juillet 2010.
Institué pour chaque corps de directeurs de la fonction publique hospitalière (directeur
d'hôpital, directeur d'établissement sanitaire, social et médico-social et directeur des soins), il
apparaît que le cloisonnement juridique ainsi organisé mériterait d'être modifié pour faciliter
l'information et la consultation sur les sujets d'intérêts partagés entre les trois corps de directeurs
concernés.
Ainsi, comme pour les praticiens hospitaliers, pourraient y être traités les questions d'éthique
professionnelle (y compris de management), la démographie - en y associant celle des attachés
d'administration hospitalière voire celle des ingénieurs pour avoir une vision dynamique des corps
qui leur sont fonctionnellement associés -, la formation initiale et continue, le compte-épargne
temps, le recrutement (y compris les modalités générales d'intérim ou de remplacement),
l'organisation du travail, y compris celle des professionnels et stagiaires en formation.
• Les commissions administratives paritaires nationales (CAPN) des directeurs de la
FPH
Elles sont créées par la loi n° 8633 du 9 janvier 1986 modifiée (article 19) et précisées dans
le décret n° 91-790 du 14 août 1991.
Elles sont compétentes pour chacun des corps de direction relevant de la fonction publique
hospitalière (directeurs à l'hôpital, directeurs d'établissement sanitaire, social et médico-social et
directeurs des soins).
Elles sont consultées sur les projets de titularisation et de refus de titularisation, ainsi que sur
les questions d'ordre individuel relatives notamment à la prévention de la corruption et à la
transparence de la vie économique et des procédures publiques, les listes d'aptitude, le temps
partiel, la mise à disposition, le détachement, la position hors cadres, la disponibilité, la notation,
l'avancement d'échelon, l'avancement de grade, le reclassement pour raison de santé, la discipline,
la démission, la perte d'emploi et le licenciement pour insuffisance professionnelle.
Il convient de préciser que la question du temps professionnel partagé des directeurs, dans le
cadre de coopérations institutionnelles par exemple, est prise en compte actuellement dans leur
parcours professionnel et pour l'obligation de mobilité, au travers de la position statutaire de mise à
disposition si la quotité de temps de travail est égale ou supérieure à 50 %.
Ce dispositif mériterait peut-être d'être complété en cas de quotité inférieure à 50% pour
mesurer l'ensemble des situations, même si elles n'influencent pas l'appréciation du parcours
professionnel. 51
3.4.6. Les différents niveaux et modalités de gestion des conflits et des
blocages
Les situations de blocage sont porteuses de risque pour le devenir de l'établissement et
préjudiciables tant au patient et aux personnes accueillies qu'aux équipes. Elles peuvent se traduire
par un désaccord persistant et de caractère conflictuel entre une direction et tout ou partie du
personnel concernant des mesures d'organisation, les conditions de travail, les effectifs…, ou
encore par une situation de conflit portant sur les organisations et/ou les conditions de travail au
sein d'un pôle, d'une fédération ou d'un département, d'un service, d'une unité ou d'une autre
structure, d'une équipe.
Il importe avant tout de prévenir de telles situations, grâce à un management adapté et
participatif, comme il a été indiqué supra. Lorsqu'elles surviennent, elles doivent être désamorcées
dès que possible, grâce à un système d'accompagnement, de conseil, de conciliation, et in fine, si
cela s'avère nécessaire, de médiation. Pour accomplir ces différents types de missions, un vivier
national de personnes ressources, composé de pairs, serait à constituer.
Il est proposé que le principe de la médiation soit déclinable aux différents niveaux
d'organisation d'un établissement, et également dans le cadre des coopérations. Cette médiation
peut être décidée au plan interne et de manière très limitée au plan externe.
Au sein d'une équipe de travail, la médiation peut être assurée par le recours à des experts
formulant des préconisations d'organisation, lesquelles sont ensuite discutées entre les parties par
exemple. Cela est transposable au sein d'un pôle, d'une fédération ou d'un département ou au
niveau d'un service ou d'une unité.
La question de la prise de décision de la médiation peut se poser à propos des situations
« infra-établissement ». Il est proposé qu'elle relève, dans le respect de la subsidiarité, d'une
démarche du conseil de bloc, de service, de pôle. Le chef de pôle, de service, ou d'une autre
structure interne, comme le responsable de la coordination du bloc, s'ils ne sont pas partie prenante
au conflit prennent alors la décision de recourir à une médiation-conciliation après avis des
« conseils » concernés. Ils font appel à des ressources internes ou, si ce n'est pas possible, à des
ressources externes.
Lorsque les blocages ou conflits sont d'ordre institutionnel, il est proposé le principe du
recours à des médiateurs issus des composantes concernées. Par exemple, dans un conflit insoluble
entre les organisations syndicales et la direction, un « tandem » directeur/représentant syndical
(dont, le cas échéant, un représentant syndical médical) serait appelé pour permettre le
rapprochement des points de vue. L'ARS (ou le représentant de l'Etat concernant certaines
structures sociales) doit pouvoir, si elle constate une impasse totale, proposer le recours à une
médiation.
Les médiateurs peuvent être :
– le binôme précité (représentant syndical/directeur ou directeur/président de CME),
sélectionné à partir d'un vivier régional voire national, lorsque les deux parties sont
impliquées ;
– une mission d'appui constituée de directeurs, coordonnateurs des soins, présidents de CME,
des doyens, autres professionnels, sollicités au sein d'un vivier national d'experts formés à
cet effet. Cette mission serait appelée sur une durée très courte en vue de préconisations
rapides à fournir (les parties doivent alors pouvoir s'approprier totalement ou partiellement
ces préconisations) ;
– une mission d'appui de conseillers généraux d'établissements de santé et/ou d'IGAS
pouvant se livrer à des investigations approfondies, compte tenu de la nature du problème.
Dans tous les cas de figure, la médiation devrait être accompagnée d'un document écrit de
préconisations et l'accord entre les parties résultant de la médiation devrait également être validé
par écrit, écrit définissant si besoin, les étapes et le calendrier de mise en œuvre de l'accord ainsi
que les modalités d'évaluation adoptées. 52
Il convient de rappeler très clairement que le recours à la médiation ne doit pas, au risque
d'en détruire l'avantage, être une procédure courante. Elle doit revêtir un caractère exceptionnel. Il
peut y être recouru d'une part, lorsque les parties concernées ont épuisé toutes les possibilités
d'entente et d'autre part, lorsqu'elle donne réellement la possibilité d'entrevoir un aboutissement
au conflit dans le respect des dispositions légales et réglementaires en vigueur.
3.4.6.1. Accompagner la conduite de projet et soutenir les acteurs de terrain
Comme déjà indiqué, les projets au sein des établissements publics de santé, sociaux et
médico-sociaux, sont particulièrement nombreux. Certains sont stratégiques mais tous, y compris
les projets à première vue les plus modestes, ont leur importance. Les acteurs du dialogue social
doivent être accompagnés dans cette dimension d'approche par projet.
Les mesures proposées ci-après nécessitent très peu de moyens au regard de leur apport à
une conduite de projets éclairée, associant autant que faire se peut tous les acteurs concernés,
chacun gardant bien entendu sa légitimité et sa responsabilité. Elles peuvent être engagées très
rapidement, avec tous les acteurs, sans requérir de textes particuliers.
Elles nécessitent :
a) D'établir des référentiels de conduite de projets, avec les acteurs, le plus en amont
possible comme la nécessité en a été soulignée par le groupe 2.
Ces référentiels pourraient porter sur des projets-types comme l'introduction d'une
innovation, la réorganisation d'un service, d'un pôle ou d'un établissement, une restructuration
multi-sites, un nouveau schéma directeur du système d'information, un aménagement des horaires
de travail, le plan de formation,…
Ils expliciteraient comment associer l'encadrement et les agents, les organisations syndicales
(PH et FPH) et les instances, en précisant la place que peuvent prendre respectivement
l'information, la consultation, la concertation et la négociation selon différents éléments de
contexte : délais, marges de manœuvre, ressources disponibles, motivation des acteurs. Ils
spécifieraient les éléments de cahier des charges pour l'éventuelle intervention de consultants, de
manière à ce que ceux-ci intègrent bien la volonté de moderniser avec les agents, ce qui est
beaucoup trop rarement le cas aujourd'hui.
b) De mettre en place un dispositif de soutien aux acteurs de terrain pour la conduite de ces
projets, par l'identification :
– de responsables de terrain ayant déjà une bonne pratique de ce type de démarche et aptes à
accompagner des collègues souhaitant, pour la première fois, conduire sincèrement un
projet avec les divers acteurs concernés : praticiens hospitaliers, encadrement, agents,
responsables syndicaux et instances ;
– de syndicalistes susceptibles d'aider d'autres équipes syndicales à trouver leur place dans un
processus vivant de consultation, de concertation ou de négociation ;
– de consultants ayant fait la preuve qu'ils savaient aider un établissement public de santé,
social ou médico-social à conduire un projet lourd en intégrant le souci de déployer un
dialogue social loyal. 53
3.4.6.2. Mobiliser les acteurs nationaux
La direction générale de l'offre de soins (DGOS) pourrait mobiliser un organisme désigné
par elle, en lien avec l'EHESP et l'ANFH, pour contribuer à accompagner les acteurs du dialogue
social. La démarche pourrait s'articuler autour de deux objectifs :
– donner aux acteurs du dialogue social dans les établissements toute leur place dans les
orientations à porter et les méthodes à déployer pour tous les sujets dans lesquels les
personnels sont concernés ;
– proposer des référentiels de conduite de projet décrits dans les propositions précédentes.
– Concrètement :
o dans le cas où une direction d'établissement omettrait dans son cahier des charges
de prévoir l'association aux projets (selon des modalités à préciser) des
organisations syndicales (PH et FPH) et des acteurs de terrain, cet organisme
assumerait son rôle de conseil et d'assistance qui serait de faire une proposition
incitant le directeur à dialoguer le plus en amont possible avec les acteurs
concernés ;
o cet organisme veillerait à ce que les missions ne soient confiées qu'à des équipes
de consultants expérimentés ayant fait la preuve de leurs capacités à intégrer un
dialogue social loyal dans leurs interventions.
3.4.6.3. Accompagner les organisations représentatives par la mise à disposition
de moyens syndicaux
Un dialogue social de qualité ne peut se déployer sans un accompagnement des acteurs par
des moyens humains et logistiques. Il est prévu que cette importante question soit traitée dans le
cadre de l'agenda social porté par la ministre en charge de la fonction publique.
Il faudra donc veiller à ce que les décisions concernant les moyens syndicaux qui seront
arrêtées dans le cadre inter-fonctions publiques de l'agenda social, prennent en compte les
spécificités des établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux et développer dans le
même esprit des moyens utiles à l'action des organisations syndicales représentatives des praticiens
hospitaliers.
3.4.7. Observer, suivre et évaluer
L'observation, le suivi et l'évaluation du dialogue social renvoient à trois démarches
distinctes mais complémentaires. Le groupe en a unanimement signalé les insuffisances au niveau
local voire territorial mais aussi à l'échelle régionale et inter-régionale et au plan national.
3.4.7.1. Assurer la veille et observer le dialogue social
Souvent, par le passé, malgré la mise en place de comités de suivi d'accords au plan national,
il n'y a pas eu de bilans exhaustifs ni sur les modalités ni sur le contenu du dialogue social ainsi
institué. Par exemple, sauf à ce que les informations soient toujours à disposition de
l'administration centrale, il n'y a qu'une mémoire limitée des dispositifs de veille sociale, de la
genèse et de la conclusion de conflits sociaux nationaux, mémoire encore plus limitée concernant la
conflictualité locale.
Mais plus encore, c'est le besoin de recenser des expériences et pratiques réussies, de
pouvoir relever les éléments marquants de l'organisation et de la gestion du dialogue social au plan
local, qui se manifeste.
Au vu de ce constat, il est proposé d'avancer sur le sujet autour des éléments et propositions
qui suivent. 54
– La mise en place d'une veille sociale se développe dans les établissements publics de santé
et elle doit être instituée au plan national. Il reste à la fois à la généraliser et à en
harmoniser les contours. Cette veille sociale locale pourrait comprendre, par exemple (sans
que cette énumération ne soit considérée comme complète) :
o une analyse des risques et un recensement de divers évènements par secteurs
d'activité ;
o une analyse des éléments relatifs à la vie de l'établissement au plan social (climat
social et état des relations sociales, en particulier : bilan des réunions avec les OS,
sujets récurrents soulevés, problèmes émergents…) ;
o une analyse de la situation au plan de la gestion des ressources humaines pour que
ce qui relève de son influence et de son impact sur les relations sociales
(démographie, structure des effectifs…).
– L'observation sociale, comprend la veille sociale mais son champ est plus vaste. La
diffusion des bonnes pratiques de dialogue social en fait partie. Il est proposé qu'un état
des pratiques du dialogue social soit établi aux échelons régional, inter-régional et national
ainsi que la mise en place, aux échelons pertinents, d'un baromètre, d'indicateurs et de
référentiels sociaux. Ces démarches seraient concomitantes avec la mise en place d'une
évaluation du dialogue social (voir ci-après).
Il est également indispensable de construire un dispositif paritaire d'observation des
pratiques de dialogue social sur le terrain pour mesurer les progrès accomplis, favoriser le
déploiement des pratiques jugées les plus pertinentes et les plus efficientes par les acteurs, en
fonction notamment des caractéristiques (taille, spécialité…) des établissements concernés.
Un observatoire national de la veille et du dialogue social doit être constitué, soit de manière
spécifique, soit au sein de l'observatoire national des emplois et métiers de la fonction publique
hospitalière, soit par création d'une commission spécialisée au sein du conseil supérieur de la
fonction publique hospitalière.
En tout état de cause, cet observatoire doit étendre son champ de compétence à l'ensemble
des professionnels des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux (praticiens
hospitaliers et personnels de la FPH) et travailler en lien étroit avec la direction générale de l'offre
de soins, la direction générale de la cohésion sociale et le CNG pour la part qui les concerne.
Ainsi, il s'agira de mettre en place des dispositifs de veille sociale et un observatoire national
du dialogue social pour les établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
3.4.7.2. Evaluer le dialogue social : ouvrir des espaces pour l'évaluation du
dialogue social
Quels que soient les moyens techniques de suivi adoptés, la réalité du dialogue social de
terrain ne pourra pas être appréciée sans que ceux qui le font vivre au quotidien ne disposent d'un
temps et de lieux de mise en commun ou du moins d'échange.
Au plan local, il pourrait être recommandé à la fois dans le cadre d'un bilan des relations
entre direction et organisations syndicales et dans la configuration des instances locales (CME,
CTE, CSIP, CHSCT) de réaliser un point annuel sur la question du dialogue social pour sortir
d'une posture convenue ou timorée et mettre les sujets en débat. Cette démarche requiert cependant
une forte maturité des parties à ce dialogue, ce qui n'est pas encore le cas dans tous les
établissements mais qui devrait constituer un objectif prioritaire qu'il est possible d'atteindre par
des formations adaptées et une évolution significatives des pratiques.
Au plan régional, la commission ou le comité évoqué précédemment, serait l'instance
adaptée pour évaluer la nature, le degré de maturité et la qualité du dialogue social. 55
Le bilan social et les contrats pluriannuels d'objectif et de moyens (CPOM) peuvent
représenter de bons supports de suivi et d'évaluation du dialogue social, sur la base d'un
référentiel commun à construire. A noter que le dialogue social devra être, en référence aux
orientations ministérielles, un des constituants du projet régional de santé.
Au total, il convient de construire dans la concertation un référentiel d'évaluation du dialogue
social commun à toutes les catégories professionnelles exerçant dans les établissements publics
sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
Propositions
30°) Inscrire les praticiens hospitaliers dans un champ de dialogue social identique à celui
défini par la loi du 5 juillet 2010.
31°) Engager avant les prochaines élections professionnelles une concertation sur la question
de la représentativité des organisations syndicales de praticiens.
32°) Lancer, en 2013, une concertation au niveau national réunissant les représentants du
ministère de la santé et des affaires sociales et les organisations syndicales représentatives des
professionnels (praticiens hospitaliers et personnels de la FPH) des établissements publics de
santé, sociaux et médico-sociaux, en vue de répartir les responsabilités en fonction des thèmes
soumis à la négociation.
33°) Préciser le cadre juridique de la négociation de même que les droits et obligations de
l'ensemble des parties à la négociation.
34°) Promouvoir, soutenir et conduire le dialogue social au niveau régional notamment en
faisant fonctionner la Commission Régionale Paritaire (CRP) placée auprès du DGARS et en
la faisant évoluer vers un espace formalisé qui pourrait traiter notamment des bonnes
pratiques du dialogue social, de la démographie des professionnels personnels (médicaux et
fonction publique hospitalière), des programmes pluriannuels de santé au travail…
35°) Créer au niveau national un vivier de personnes ressource et d'experts (directeurs,
présidents de CME, doyens, cadres, représentants syndicaux PH et FPH) pour assurer des
fonctions de conseil, accompagnement, conciliation, ou médiation.
36°) Améliorer le dialogue social au niveau national :
• Faire du Comité Consultatif National Paritaire (CCNP) l'instance du dialogue social
au niveau national ;
• Mieux articuler les missions et le fonctionnement des commissions statutaires
nationales et du comité consultatif national des praticiens hospitaliers ;
• Pour la FPH, développer des réflexions prospectives au sein du Conseil commun de la
Fonction Publique (CCFP) et du Conseil Supérieur de la Fonction Publique
Hospitalière (CSFPH)
• Décloisonner les comités consultatifs nationaux des trois corps de directeurs de la
fonction publique hospitalière.
37°) Mobiliser un organisme désigné par la direction générale de l'Offre de Soins en lien avec
l'EHESP et l'ANFH, pour accompagner les acteurs du dialogue social dans les établissements
publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux. 56
38°) Assurer la veille et observer le dialogue social, l'évaluer en constituant un observatoire
national de la veille et du dialogue social, soit de manière spécifique, soit au sein de
l'observatoire national des emplois et métiers de la fonction publique hospitalière, soit par
création d'une commission spécialisée au sein du conseil supérieur de la fonction publique
hospitalière. Cet observatoire devrait disposer d'un référentiel concerté d'évaluation du
dialogue social commun à toutes les catégories professionnelles exerçant dans les
établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
39°) Ouvrir en 2013, au niveau national, des négociations sur l'amélioration des conditions de
travail (PH et FPH), les horaires dérogatoires de travail et sur les perspectives de
« passerelles » entre les différents métiers ou spécialités professionnelles, et sur l'adéquation
des ressources médicales aux besoins de la population. Prévoir dans le cadre des dispositions
arrêtées au niveau national une déclinaison locale (cf. proposition 32).
4. ETABLIR AVEC LES AUTORITES DE REGULATION, ETAT
(ADMINISTRATIONS CENTRALES ET ARS), ET ASSURANCE
MALADIE, DES RELATIONS DE CONFIANCE
4.1. Le constat d'un manque réciproque de confiance
Au terme des réunions de travail, le diagnostic à l'égard des autorités de régulation est assez
largement partagé : le regard des hospitaliers en direction de la tutelle n'est pas empreint de
confiance. Il en est de même de la part des tutelles à l'égard des établissements hospitaliers. Les
causes en sont multiples.
Les coopérations ont parfois été imposées, par le biais de communautés hospitalières de
territoires ou de groupements de coopération sanitaire dont certains sont peu opérants.
La politique contractuelle, outil de régulation de l'offre hospitalière sur le territoire, se
concrétise par la signature de contrats d'objectifs et de moyens entre l'ARS et les établissements.
Lorsque c'est le cas, il convient de respecter le processus vertueux d'un contrat négocié et
éventuellement signé, sur la base d'un projet d'établissement s'inscrivant, en pleine cohérence,
dans les orientations du SROS. Le contrat doit conclure et non pas précéder un processus
participatif d'élaboration d'un projet.
La réalité de la politique contractuelle est, le plus souvent, perçue aujourd'hui au travers du
filtre des contrats de retour à l'équilibre financier, certes toujours absolument nécessaires, mais qui
imposent aux établissements des mesures de court terme sans réflexion stratégique de moyen
terme, ni perspectives après le retour de l'équilibre financier. C'est également au travers de ce filtre
que les relations avec la tutelle sont comprises. Les services de l'ARS sont souvent dans la posture
d'injonction/sanction plutôt que dans celle d'accompagnement, d'encouragement et de
reconnaissance des efforts accomplis.
Dans un autre registre, les contrôles de l'assurance maladie concernant la codification des
groupes homogènes de séjours offre un autre exemple de pratiques génératrices de défiance et dont
la méthode pourrait être utilement revue. Une concertation entre les professionnels concernés et le
service médical de l'assurance maladie paraît nécessaire sur ce point pour rétablir confiance et
transparence. Si le contrôle est parfaitement légitime et non discutable, la méthode d'investigation,
l'insuffisance ou, parfois, l'absence de phase contradictoire, le caractère laconique de la motivation
et l'absence de proportionnalité entre la faute (ou l'erreur) et la sanction dans certains cas justifient
un travail méthodologique concerté. 57
D'une manière générale, les acteurs déplorent l'éloignement du DGARS, surtout dans les
grandes régions, et le décalage parfois important qui peut exister entre le discours ou l'attitude d'un
directeur général d'ARS, sa vision prospective, son analyse globale et les méthodes utilisées sur le
terrain pour négocier des contrats ou demander aux établissements d'appliquer telle ou telle
mesure. Alors que les directeurs généraux des ARS soulignent l'importance du dialogue avec les
responsables hospitaliers, les acteurs de proximité sont parfois moins dans l'échange et la recherche
de compromis que dans la pratique d'une tutelle pointilleuse. Ces pratiques qui déresponsabilisent,
de fait, les directeurs d'établissement et les présidents de CME, notamment au regard des choix
stratégiques engageant les hôpitaux dont ils ont la charge, démotivent, en outre, les professionnels
qui se sentent beaucoup moins concernés par la mise en œuvre de mesures imposées parfois de
manière unilatérale.
L'autonomie des établissements, souvent mise en avant, conduit, en fait, à déplacer les
arbitrages au plus près du patient, reportant sur les hospitaliers les choix à effectuer. Le Comité
consultatif national d'éthique (CCNE) a parfaitement pointé ce phénomène dans son avis 101 du 26
juin 2008 cité plus haut : « Le CCNE reconnait évidemment la légitimité d'un arbitrage dans le
respect des contraintes budgétaires de l'Etat, mais il tient à souligner que cet arbitrage relève de
débats de société ; il présente une dimension politique, et sa responsabilité ne saurait être laissée
aux seuls acteurs hospitaliers, volontiers divergents dans leurs souhaits » et sur la base de ce
constat, le CCNE recommande : « de rendre aux arbitrages leur dimension politique sans les
déléguer aux seuls responsables hospitaliers, en approfondissant la concertation entre les
responsables décisionnels et l'ensemble des acteurs de santé par un partenariat effectif entre
tous…. ».
A l'inverse les autorités de régulation reprochent parfois aux établissements l'absence de
réponse aux questionnements sur la prospective en matière de gestion (notamment financière), sur
la sincérité insuffisante des informations fournies, sur des délais non respectés ou des objectifs non
atteints.
Le bon fonctionnement de l'ensemble du système requiert un retour à des relations plus
clairement définies et basées sur la confiance réciproque entre partenaires responsables.
4.2. Explorer plusieurs pistes pour des relations basées sur la confiance
réciproque.
. 4.2.1 L'Etat au niveau central pourrait avantageusement prendre quelques
dispositions importantes dont certaines ont déjà été évoquées :
– Fixer les objectifs et rendre les arbitrages de niveau politique
– Respecter le calendrier budgétaire
– Stabiliser les tarifs sur une durée minimum (sauf sortie du cadre de l'ONDAM)
– Stabiliser les règles d'attribution des dotations
– Expliquer, accompagner, fournir les outils pour la mise en place sur le terrain des
orientations de la politique de santé
– Former
– Evaluer et ajuster
– Encourager les initiatives et les innovations locales
– donner aux ARS de réelles marges de manœuvre dans le cadre d'objectifs généraux et de
principes de méthode d'action clairement définis
– assurer aux responsables hospitaliers une meilleure visibilité pour la gestion des
établissements. 58
Le rôle attendu d'un Etat stratège plus que gestionnaire suppose une plus grande
transparence dans l'élaboration et la publication des règles et des normes et un cadrage stratégique
sur le moyen terme qui engage la responsabilité des acteurs sur les dispositions à prendre pour
atteindre les objectifs fixés de manière à mettre fin aux injonctions contradictoires qui peuvent
déconcerter les opérateurs et obérer l'efficacité de leur action.
4.2.2 Clarifier le mode de relations entre ARS et établissements
Les Agences Régionales de Santé, représentant en même temps, pour leur champ de
compétence, l'autorité de l'Etat dans la région et l'assurance maladie, principal organisme payeur
pourraient prioritairement :
• fixer le cap et les objectifs (dans les PRS), encourager, soutenir les établissements
et les professionnels, accompagner (par un soutien méthodologique ou
d'ingénierie) les efforts des acteurs.
• laisser des marges de manoeuvre aux acteurs et professionnels responsables afin
qu'ils prennent les initiatives qu'ils jugent utiles dans le cadre fixé, reconnaître et
valoriser ces initiatives du terrain.
• engager des démarches d'évaluation des réalisations et en partager les résultats
avec les professionnels.
En somme, l'Etat et l'assurance maladie dans leur représentation régionale doivent
certainement réguler et plus clairement fixer les règles et les objectifs, accompagner les acteurs
dans leurs démarches, évaluer et moins se préoccuper de la gestion interne.
Dans ce contexte, il est important de rappeler les rôles et les missions respectifs des ARS et
des responsables des établissements.
En tant qu'autorité de régulation du système de soins sur un territoire, l'ARS a, outre ses
tâches techniques d'élaboration des schémas et d'arbitrages financiers, la responsabilité des
relations avec les élus de tous niveaux : communal, départemental et régional. Elle doit également
prendre en compte, dans le cadre de son action sur les territoires de santé, les relations avec les
partenaires sociaux et intégrer dans les projets régionaux de santé la dimension sociale et de gestion
des ressources humaines essentielles en matière d'organisation des soins (démographie des
professions, gestion prospective…).
Les directions d'établissement sont responsables de la stratégie des établissements, de
l'élaboration des projets en conformité avec les orientations du SROS, de la gestion sous ses
différents aspects : ressources humaines, finances, organisation interne, répartition des moyens, etc.
Toute ingérence des ARS dans la gestion des établissements est susceptible de fragiliser les
équilibres internes, et d'être finalement contre-productive.
Les autorités de l'Etat en région et dans les départements devraient pouvoir s'engager, de
manière volontaire et harmonisée, dans une démarche de plus grande proximité avec les
établissements des trois secteurs d'activité concernés, en assurant des fonctions d'appui, de conseil,
de soutien et d'accompagnement, mais aussi d'évaluation et de contrôle en tant que de besoin.
Enfin, il est important de clarifier les relations entre le DGARS et les directeurs
d'établissements. Ces relations établies dans le contexte de la loi HPST sont tantôt de type
fonctionnel lorsque les responsables « négocient » des contrats (CREF, CPOM…), tantôt de type
hiérarchique lorsqu'il s'agit de nomination, de mutation, d'évaluation ou d'attribution de la prime
de résultats. Une concertation sous l'égide de la DGOS ou du SG des ministères sociaux pourrait
être engagée sur ce point particulier. 59
4.2.1. Mieux définir au plan méthodologique l'élaboration des contrats
entre les ARS et les établissements
Le cas des contrats de retour à l'équilibre offre l'exemple d'un outil de régulation incomplet
en tant que tel. Ce contrat, lorsqu'il est nécessaire, doit mobiliser l'attention et l'énergie de tous les
acteurs concernés (ARS et établissement) afin de réunir tous les facteurs de réussite. Il convient de
rappeler que les signataires du contrat sont solidairement garants de son bon aboutissement car
l'enjeu, autant pour l'ARS que pour l'établissement, est le meilleur accès aux soins pour les
usagers sur le territoire concerné. Ce contrat n'est pas une finalité : c'est un moyen de rétablir les
équilibres nécessaires à la continuité du service public sur un territoire. En conséquence, le contrat
de retour à l'équilibre ne peut pas, à lui seul, constituer toute la politique contractuelle ; il convient
de rappeler que l'enjeu de la contractualisation est précisément d'engager les établissements dans
des dynamiques de conduite de changement et donc de leur donner la visibilité nécessaire pour leur
permettre de se projeter dans l'avenir à moyen terme. Si sa mise en place est nécessaire, le contrat
de retour à l'équilibre financier devrait obligatoirement comporter un volet indicatif et prospectif
sur les perspectives d'évolution et de contractualisation sur des projets futurs dès l'échéance et
après atteinte des objectifs fixés.
En termes de méthode, il serait hautement souhaitable que le CPOM fasse l'objet d'une
négociation par le biais d'itérations entre l'ARS et l'établissement, sur la base du projet
d'établissement, étant rappelé que la conformité aux orientations du SROS serait une condition sine
qua non. Des critères de suivi seraient à déterminer à ce stade, afin de permettre l'évaluation de la
mise en œuvre du CPOM.
Par ailleurs, le contrat et le SROS doivent demeurer les principaux outils de régulation du
système. La politique tarifaire peut contribuer à cette régulation en considérant cependant que
l'incitation à la concurrence entre établissements, voire entre activités au sein d'un même
établissement, n'aboutit pas nécessairement à une répartition optimale de l'offre de soins sur un
territoire donné.
4.2.2. ARS et coopérations entre établissements
Une autre piste de réflexion porte sur les coopérations entre établissements, qu'ils soient
publics ou privés. Celles-ci, en particulier lorsqu'elles concernent les activités de soins, ne
devraient pas être quasi imposées par la tutelle. Lorsqu'elles le sont, elles induisent perte de temps
et perte de sens, sans que les avantages soient avérés sur le plan financier, de l'organisation des
soins, de leur qualité ou de l'accès aux soins. La méthode pourrait consister à faire en sorte que
l'ARS fixe l'objectif en termes d'offre de soins sur un territoire. Charge ensuite aux établissements
de se concerter et de proposer des coopérations à l'ARS, qui valide les solutions. En l'absence
d'accord, l'ARS arbitre et emporte la décision finale.
4.2.3. Développer une vision prospective au sein des ARS
Pour soutenir et faire face aux grands enjeux du système sanitaire, social et médico-social, il
appartiendra aux ARS de développer ensemble l'observation et de suivre dans la durée toutes les
données relatives à la démographie des personnels médicaux et des personnels de la fonction
publique hospitalière, en considérant aussi ceux qui exercent dans les secteurs privés et libéraux.
Par ailleurs, il sera important qu'ils puissent mesurer l'évolution des emplois, des
compétences et des qualifications, en s'appuyant sur des bilans réguliers, qu'ils assurent la maîtrise
et le suivi des instituts et écoles de formation (qualité des formations, nombres d'étudiants,
évolutions quantitatives et prospective des promotions) et l'emploi régional/départemental des
personnels médicaux et personnels de la fonction publique hospitalière à l' issue de ces formations. 60
L'utilité de bien connaître les besoins à couvrir, les missions et les activités développées, les
techniques mises en œuvre et les modes de prise en charge des patients et des personnes accueillies,
en s'appuyant sur des comparaisons nationales, leur permettra aussi d'adapter l'appareil de
formation, de veiller aux rééquilibrages nécessaires, de promouvoir l'attractivité des professions
médicales et hospitalières et d'accompagner efficacement les restructurations et les réorganisations
d'activité.
Dans la perspective de cette vision prospective sur l'ensemble des champs de compétence et
dans le cadre du dispositif proposé de l'insertion du service public hospitalier sur un territoire et de
la définition de missions de service public territoriales de santé confiées aux acteurs sur un
territoire de proximité autour du parcours de soins ou du parcours de vie, les ARS devront utiliser
les nouveaux outils : projet de territoire et contrats de territoire.
L'association des élus à ces nouvelles démarches sur les territoires est essentielle. Les élus
sont actuellement présents dans la gouvernance de l'ARS au sein du conseil de surveillance. Il
conviendrait que les élus régionaux, départementaux ou communaux soient mieux associés,
concertés et informés, en amont des projets et des décisions.
Enfin, toujours dans le cadre d'une vision prospective appuyée sur les programmes
régionaux d'adaptation de l'offre de soins aux besoins de la population, les ARS devraient intégrer
dans leur démarche la dimension sociale et environnementale en coordination avec le travail
d'élaboration des projets d'établissement et des projets de territoire (prospectives démographiques
des professionnels notamment, évolutions des effectifs et des qualifications….).
4.2.4. Revoir les procédures de contrôle du codage par l'assurance maladie
Autre voie d'amélioration impérative : la méthode et le processus des contrôles de
l'assurance maladie dans les établissements sur le codage des séjours. Une véritable procédure
contradictoire doit être respectée, afin de permettre aux hospitaliers d'expliquer et de justifier de
tels ou tels choix de codage. Les contrôles doivent être les plus objectifs possibles, dans le respect
des diagnostics portés par les médecins, notamment concernant les soins difficiles à codifier
comme les soins palliatifs.
Ces pistes de travail qui concernent les relations avec les élus, les responsables
d'établissements et les partenaires sociaux, les modalités de mise en œuvre des outils à disposition
des autorités de régulation sont essentielles pour établir des relations de confiance entre les acteurs
au niveau régional et local.
Propositions
40°) Prévenir et éviter les injonctions contradictoires et cadrer l'action des ARS à partir
d'objectifs généraux et de méthodes d'action afin de leur laisser marge de manœuvre et
capacité d'initiatives.
41°) Faire en sorte de respecter le calendrier budgétaire et de stabiliser les règles d'allocation
des ressources afin de donner une meilleure visibilité aux responsables d'établissement.
42°) Clarifier les modes de relations entre ARS et établissements à trois niveaux :
– Lors de l'élaboration des contrats
– Dans les démarches de coopérations
– Dans le cadre des relations entre DGARS et directeurs d'établissements 61
43°) Mieux associer les élus (région, départements, communes ou intercommunalités) à
l'élaboration des programmes et prendre en compte dans une vision prospective les aspects
sociaux et environnementaux.
44°) Revoir les procédures de contrôle du codage par l'assurance maladie (contradictoire,
proportionnalité de la sanction). 63
Conclusion
A l'issue des travaux des groupes et de cette phase de concertation approfondie sur ce qui
pourrait constituer les éléments d'un pacte de confiance pour l'hôpital, les thématiques et les
actions possibles dans le champ législatif, règlementaire ou celui de la négociation ont bien été
identifiées. Le retour de la confiance des patients, des professionnels, et des autorités de régulation
passe prioritairement par une évolution des méthodes et des pratiques dont il faut rappeler qu'elles
doivent se fonder sur des valeurs fortes. Ce travail, dans lequel les professionnels et les
représentants des usagers se sont engagés avec détermination, doit être le début d'un processus
d'évolution favorable de notre système hospitalier, mieux adapté aux attentes des patients et des
professionnels et aux enjeux de santé publique.
« Nous sommes dans une civilisation où se sont dégradées les anciennes solidarités, où la
logique égocentrique s'est surdéveloppée et où la logique du nous collectif s'est sous-développée. »
« Communauté et solidarité sont à la fois les sources de l'éthique et les conditions du bien
vivre en société. » Edgar Morin- Le Monde- Débats. 2 janvier 2013
Dans un tel contexte économique et social, l'hôpital public que veulent construire les usagers
et les professionnels au sein d'un service public intégré dans un territoire et ouvert sur son
environnement et tous les autres acteurs, peut à nouveau être innovant, exemplaire et constituer un
espace de communauté et de solidarité nécessaire aux conditions de bien vivre en société.
Plus généralement, la stratégie nationale de santé devrait fixer les objectifs et donner les
orientations. Elle pourrait utilement rappeler les principes et les méthodes pour l'action en se
donnant les moyens de veiller à leur respect et d'évaluer leurs effets. Elle pourrait également
prévoir les dispositifs d'accompagnement : soutien aux innovations, formation des acteurs.
La stratégie nationale de santé confirme l'Etat dans son rôle de stratège, de régulateur et
d'évaluateur. Cela lui permettrait sans doute de favoriser un plus grand engagement des élus dans
les enjeux sanitaires et sociaux territoriaux et d'installer avec les professionnels et les usagers du
système de santé des relations de confiance.
Cela passe par ce qui pourrait être considéré comme un pari sur l'intelligence, la
responsabilité et la haute conscience professionnelle des acteurs de terrain. Tous les professionnels
concernés disposent d'un haut niveau de formation académique ou professionnelle, les risques de
ce pari sont limités dans la mesure où on peut raisonnablement estimer que leur capacité
d'initiative et d'action est réelle, pour autant qu'ils connaissent le projet pour avoir contribué à son
élaboration et qu'ils y adhèrent.
Les exercices professionnels sont cependant fortement cloisonnés et hiérarchisés et les
formations initiales et continues de chaque profession accroissent ces cloisonnements, induisant
une vision partielle (et parfois partiale) de l'organisation et du fonctionnement de l'établissement
au sein duquel ils travaillent.
Se donner les meilleures chances de réussir pour transformer ce « pari » en pacte de
confiance, c'est d'abord expliquer, accompagner et surtout former tous les acteurs. 64
La question de la formation des responsables, au sein des ARS, dans les établissements
(directeurs, président de CME, doyen, praticiens hospitaliers, cadres, partenaires sociaux, usagers)
et sur le territoire (professionnels assurant des missions de service public notamment) est
absolument essentielle. Elle doit constituer une priorité et intéresser les formations initiales autant
que les formations continues. On pourrait citer par exemple la nécessité d'intégrer dans les
formations professionnelles les sciences humaines et sociales, les questions sociales, de relations
sociales et de ressources humaines, autant que les questions économiques et financières pour les
responsables (directeurs, présidents de CME, de CSIP, cadres). On pourrait également évoquer la
nécessité de promouvoir une part importante de travaux interdisciplinaires entre les futurs
directeurs d'hôpital et les futurs cadres des services des ARS (Etat et assurance maladie ou service
médical), la nécessité de rapprocher, sur certaines questions précises, les maquettes d'enseignement
des futurs praticiens hospitaliers, de celles des futurs directeurs et des futurs collaborateurs des
pouvoirs publics. On pourrait enfin souhaiter que tout cadre affecté dans une ARS aux tâches
d'organisation de l'offre de soin, effectue obligatoirement un stage en établissement et /ou dans un
réseau de soins, et qu'en parallèle, tout cadre hospitalier, directeur ou responsable médical ait les
moyens de mieux connaître le fonctionnement des services de l'Etat et leurs contraintes.
L'objectif à atteindre est une meilleure connaissance et une meilleure compréhension de
l'autre pour garantir le respect et amener la confiance.
PROPOSITIONS
45°) Engager une réflexion et une action sur les formations initiales et continues des
différents professionnels concernés dans la perspective d'assurer une plus grande
interdisciplinarité et de leur permettre d'avoir une vision plus globale et plus transversale du
fonctionnement du système hospitalier, de ses contraintes et de ses enjeux.
46°) Contribuer à l'organisation et soutenir la formation des représentants des usagers
dans les institutions du système hospitalier (dans l'hôpital et sur le territoire). 65
Récapitulatif des propositions
I- SERVICE PUBLIC HOSPITALIER ET MISSIONS DE SERVICE PUBLIC DE
SANTE SUR LE TERRITOIRE
1°) Rétablir le service public hospitalier (soins, enseignement, recherche, actions de santé
publique). Préciser ses missions, ses droits et ses obligations. Indiquer les établissements qui
l'assurent et qui y sont associés. Dans ce cadre rénové, confirmer le statut d'établissement
public de santé pour les hôpitaux publics.
2°) Définir les missions constitutives du service public territorial de santé (permanence des
soins, actions de prévention….), indiquer les personnes ou institutions auxquelles ces
missions peuvent être confiées et préciser leurs droits et obligations.
3°) Définir les différents niveaux de territoires concernés (territoire de proximité, territoire
de santé, région et inter région) et le positionnement des différents acteurs sur ces
territoires.
4°) Renforcer les liens entre établissements des secteurs sanitaire, médico-social et social
(obligation du SPH).
5°) Accompagner les actions de coopération à l'initiative des acteurs (obligation du SPH,
réseaux de santé constitués entre les différents secteurs) par la mise en place de nouveaux
outils : projets de territoire et contrat territorial de service public et en autorisant des
expérimentations notamment en vue de confier au médecin traitant la coordination du
parcours du patient.
6°) Donner un nouvel élan à la politique contractuelle à partir des initiatives des
professionnels et à partir des actions innovantes qu'ils proposent.
7°) Investir prioritairement dans des systèmes d'information permettant aux
établissements de communiquer entre eux et avec tous les professionnels de santé.
8°) Engager en 2013 la préparation de dispositions législatives pour l'organisation de la
santé mentale et de la psychiatrie dans le cadre d'un secteur psychiatrique rénové, ouvert
sur son environnement et sur la base des concertations et travaux déjà réalisés.
II- FINANCEMENT
9°) Construire un modèle mixte de financement qui comporte trois volets : T2A pour les
activités MCO de court séjour, mode financement (tarif adapté au parcours de soin) pour
les maladies au long cours, part en dotation pour les missions d'intérêt général et de service
public.
10°) S'assurer que le nouveau modèle de financement soit simple et robuste, qu' il valorise
la qualité et la pertinence des prises en charge et des parcours plus que la quantité
d'activité produite.
11°) Faire en sorte que les critères d'attribution des dotations et le compte rendu de la
bonne utilisation des crédits affectés soient bien précisés. 66
12°) Respecter le calendrier budgétaire et assurer une certaine stabilité des tarifs et des
dotations afin de donner aux responsables des établissements une meilleure visibilité pour
une meilleure gestion.
13°) Favoriser des expérimentations notamment sur le financement par épisode de soins ou
le financement du parcours de soins.
14°) Fixer le nouveau cadre dans lequel devrait s'inscrire la future politique
d'investissement pour les hôpitaux publics : examen et validation des projets, financement.
15°) Rappeler la responsabilité sociale du service public hospitalier et affirmer que la
gestion de l'hôpital public doit être bénéfique aux usagers et aux professionnels qui sont
tous des citoyens cotisants. Et qu'en conséquence, cette gestion doit être bénéfique aux
plans sanitaire, social et environnemental.
III- GOUVERNANCE, ORGANISATION, MANAGEMENT ET DIALOGUE SOCIAL A
L'HOPITAL
16°) Transformer le conseil de surveillance en conseil d'établissement en complétant le champ
de ses compétences en matière de délibération et en le dotant des moyens de s'assurer de la
bonne mise en œuvre de ses décisions.
17°) Transformer le directoire en conseil de direction en conservant ses compétences mais en
assouplissant les règles relatives à sa composition et à la nomination de ses membres.
18°) Créer dans les établissements les plus importants un comité technique des usagers pour
remplacer la CRUQPC en le dotant de compétences plus générales.
19°) Revoir les domaines de compétence des instances consultatives : CME, CTE et
Commission des soins infirmiers et paramédicaux (ex csirmt) et prévoir à un rythme annuel
des réunions communes de leurs représentants.
20°) Structurer le CHSCT en deux sous-sections respectivement compétentes pour les PH et
la FPH.
21°) Mettre en place un dispositif d'articulation efficace entre ces différentes instances pour
les questions d'intérêt commun.
22°) Indiquer les principes sur lesquels doit se fonder l'organisation interne des
établissements :
• Pas de modèle unique et uniforme, l'organisation interne doit être adaptée à la taille
et à l'activité de l'établissement ;
• Elle doit être fondée sur le projet médical ;
• Elle prévoit des structures de regroupement destinées à assurer la gestion des
activités et des moyens dans une logique médico-économique, et des structures de
proximité adaptées aux soins et à l'enseignement. L'appellation de ces structures est
choisie par l'établissement.
23°) Evaluer dès la fin 2013 la pertinence des pôles mis en place depuis 2011 au regard
notamment de l'organisation des soins (qualité, sécurité) et de l'efficacité de la gestion et
utiliser les résultats de cette évaluation pour éclairer les choix des établissements. 67
24°) Faire nommer les praticiens responsables des différentes structures conjointement par
le directeur et le président de la CME sur une liste d'aptitude établie chaque année par la
CME. Affirmer le rôle des cadres au sein de ces structures.
25°) Autoriser des expérimentations de nouvelles organisations qui pourraient être
proposées par les établissements et les évaluer.
26°) Affirmer les exigences de la gestion du service public hospitalier et les formaliser dans
une charte du management et du dialogue social au sein de chaque établissement et fixer
l'objectif de la parité hommes/femmes, à atteindre à terme, à la faveur du renouvellement des
instances ou des nominations des différents responsables de structures (pôles, services).
27°) Recréer les espaces de concertation, d'information et de dialogue au sein des différentes
structures, en préservant la souplesse nécessaire à leur fonctionnement.
28°) Reconnaître et réaffirmer le rôle des cadres dans l'institution.
29°) Elaborer un projet d'établissement dans une démarche participative et d'information.
30°) Inscrire les praticiens hospitaliers dans un champ de dialogue social identique à celui
défini par la loi du 5 juillet 2010.
31°) Engager avant les prochaines élections professionnelles une concertation sur la question
de la représentativité des organisations syndicales de praticiens.
32°) Lancer, en 2013, une concertation au niveau national réunissant les représentants du
ministère de la santé et des affaires sociales et les organisations syndicales représentatives des
professionnels (praticiens hospitaliers et personnels de la FPH) des établissements publics de
santé, sociaux et médico-sociaux, en vue de répartir les responsabilités en fonction des thèmes
soumis à la négociation.
33°) Préciser le cadre juridique de la négociation de même que les droits et obligations de
l'ensemble des parties à la négociation.
34°) Promouvoir, soutenir et conduire le dialogue social au niveau régional notamment en
faisant fonctionner la Commission Régionale Paritaire (CRP) placée auprès du DGARS et en
la faisant évoluer vers un espace formalisé qui pourrait traiter notamment des bonnes
pratiques du dialogue social, de la démographie des professionnels personnels (médicaux et
fonction publique hospitalière), des programmes pluriannuels de santé au travail…
35°) Créer au niveau national et au niveau régional un vivier de personnes ressources et
d'experts (directeurs, présidents de CME, doyens, Cadres, représentants syndicaux PH et
FPH) pour assurer des fonctions de conseil, accompagnement, conciliation, ou médiation.
36°) Améliorer le dialogue social au niveau national :
• Faire du Comité Consultatif National Paritaire (CCNP) l'instance du dialogue social
au niveau national ;
• Mieux articuler les missions et le fonctionnement des commissions statutaires
nationales et du comité consultatif national des praticiens hospitaliers.
Pour la FPH, développer des réflexions prospectives au sein du Conseil commun de la
Fonction Publique (CCFP) et du Conseil Supérieur de la Fonction Publique Hospitalière
(CSFPH)
• Décloisonner les comités consultatifs nationaux des trois corps de directeurs de la
fonction publique hospitalière68
37°) Mobiliser un organisme désigné par la direction générale de l'Offre de Soins en lien
avec l'EHESP et l'ANFH, pour accompagner les acteurs du dialogue social dans les
établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
38°) Assurer la veille et observer le dialogue social, l'évaluer en constituant un observatoire
national de la veille et du dialogue social, soit de manière spécifique, soit au sein de
l'observatoire national des emplois et métiers de la fonction publique hospitalière, soit par
création d'une commission spécialisée au sein du conseil supérieur de la fonction publique
hospitalière. Cet observatoire devrait disposer d'un référentiel concerté d'évaluation du
dialogue social commun à toutes les catégories professionnelles exerçant dans les
établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
39°) Ouvrir en 2013, au niveau national, des négociations sur l'amélioration des conditions de
travail (PH et FPH), les horaires dérogatoires de travail et sur les perspectives de
« passerelles » entre les différents métiers ou spécialités professionnelles, et sur l'adéquation
des ressources médicales aux besoins de la population. Prévoir dans le cadre des dispositions
arrêtées au niveau national une déclinaison locale (cf. proposition 32).
IV- CONFORTER AVEC L'ETAT (ECHELON CENTRAL ET ARS) DES RELATIONS
BASEES SUR LA CONFIANCE
40°) Prévenir et éviter les injonctions contradictoires et cadrer l'action des ARS à partir
d'objectifs généraux et de méthodes d'action afin de leur laisser marge de manœuvre et
capacité d'initiatives.
41°) Faire en sorte de respecter le calendrier budgétaire et de stabiliser les règles d'allocation
des ressources afin de donner une meilleure visibilité aux responsables d'établissement.
42°) Clarifier les modes de relations entre ARS et établissements à trois niveaux :
– Lors de l'élaboration des contrats
– Dans les démarches de coopérations
– Dans le cadre des relations entre DGARS et directeurs d'établissements
43°) Mieux associer les élus (région, départements, communes ou intercommunalités) à
l'élaboration des programmes et prendre en compte dans une vision prospective les aspects
sociaux et environnementaux.
44°) Revoir les procédures de contrôle du codage par l'assurance maladie (contradictoire,
proportionnalité de la sanction).
V- CONCLUSION
45°) Engager une réflexion et une action sur les formations initiales et continues des
différents professionnels concernés dans la perspective d'assurer une plus grande
interdisciplinarité et de leur permettre d'avoir une vision plus globale du fonctionnement du
système hospitalier, de ses contraintes et de ses enjeux.
46°) Soutenir et contribuer à l'organisation de la formation des représentants des usagers
dans les institutions du système hospitalier (hôpital et territoire). 69
Liste des contributions transversales
Avenir hospitalier : propositions pour lutter contre les déserts médicaux hospitaliers (PDF -
897 ko)
Avenir hospitalier : repenser le post-internat sur notre territoires (PDF - 94.8 ko)
CFDT : la GPEC dans les ARS (PDF - 1 Mo)
CFDT : les conditions de travail (PDF - 522.8 ko)
CFDT : les groupements de coopération (PDF - 312.4 ko)
CFDT-SYNCASS : Quel service public hospitalier (PDF - 375.4 ko)
CFE - CGC : élements de réflexion (PDF - 220.4 ko)
CGT : quelles alternatives pour l'avenir de notre système de santé ? (PDF - 228.4 ko)
CH-FO : apporte toute sa contribution aux débats (PDF - 47.1 ko)
CISS - position (PDF - 101.4 ko)
CME : propositions de la conférence des présidents de CME de CHS pour la gouvernance
interne des hôpitaux dans du pacte de confiance pour l'hôpital public (PDF - 113.3 ko)
CMH : analyse et propositions pour l'exercice d'une médecine poublique hospitalière
humaine, responsable, qualitative, insérée dans le parcours de soins patient et le territoire
(PDF - 94.3 ko)
CNI : argumentaire - audition du 13 novembre 2012 (PDF - 3.8 Mo)
Collège des directeurs des soins conseillers techniques et pédagogiques régionaux :
contribution (PDF - 331.9 ko)
Collège des directeurs des soins, conseillers techniques et pédagogiques régionaux :
contribution au pacte de confiance (PDF - 336.5 ko)
Contribution de la conférence des Directeurs Généraux de CHR-CHU (PDF - 116.9 ko)
CPH - propositions (PDF - 105.4 ko)
Doyens de CHU : notions (PDF - 30.1 ko)
FHP : contribution au pacte de confiance (PDF - 577.9 ko) 70
FO : courrier à Édouard Couty (PDF - 135.2 ko)
INPH :Lettre de Mr Édouard Couty (PDF - 100.2 ko)
INPH : Éditorial - la confiance en pacte, pourquoi pas ? - Rachel Bocher (PDF - 106.8 ko)
Intersyndical : communiqué de presse du 20 novembre 2012 (PDF - 138.8 ko)
ISNAR-IMG : prévoyance - maladie - handicap (PDF - 869.6 ko)
MDHP : propositions pour l'hôpital public (PDF - 40.2 ko)
Ordre national des pharmaciens - section hospitalière : point de vue (PDF - 98.9 ko)
Ordre national des pharmaciens : contribution au pacte de confiance (PDF - 101 ko)
SNSH : rapport Édouard Couty - Situation professionnelle des docteurs en sciences au sein
de la fonction publique hospitalière (PDF - 2.3 Mo)
Texte commun - Plan psychiatrie et santé mentale - Assurer et garantir le service public de
psychiatrie et santé mentale (PDF - 632.6 ko)
UFMICT - CGT : déclaration du collectif psychologues - 2 (PDF - 195.3 ko)
UFMICT - CGT : déclaration du collectif psychologues (PDF - 292.2 ko)
Unaibode - AEEIBO : contribution au pacte de confiance (PDF - 108.6 ko)
Pierre Gibelin : rétablir la confiance à l'hôpital (PDF - 455.5 ko)
Liste des contributions reçues au titre du groupe 1
Service public hospitalier
ADESM : pour un nouveau service public de santé mentale (PDF - 80.9 ko)
AMUF-CGT : nécéssité d'une clarification urgente du temps de travail des pH (PDF -
267.3 ko)
Avenir Hospitalier : l'état ne peut plus ignorer ses déserts médicaux - Bertrant MAS (PDF
– 411.5 ko)
CDFM - Conférence des doyens des facultés de médecine : contribution (PDF - 371.5 ko)
CFDT-SYNCASS : Quel service public hospitalier (PDF - 375.4 ko) 71
CHFO : propositions pour le rétablissement du service public hospitalier (PDF - 49.8 ko)
CISS : égaux devant la santé - une illusion ? (PDF - 2.1 Mo)
CISS : droits des usagers, accès aux soins et service public (PDF - 446.7 ko)
CME CHU : Conférence des présidents - service public hospitalier dans le système de
santé (PDF - 307.8 ko)
CME : contribution du 7 décembre 2012 (PDF - 375.4 ko)
CPH : la spécificité de la psychiatrie publique (PDF - 356.5 ko)
FEHAP - Note de réflexion sur la rénovation du Service Public Hospitalier, socle de
l'émergence d'un Service Public de Santé (PDF - 507.6 ko)
FEHAP : première note d'observations et de réflexions (PDF - 85.7 ko)
FHF : propositions pour le renouveau du service public hospitalier (PDF - 60.2 ko)
HAS - qualité et système de financement - vers un dialogue fructueux ? (PDF - 235.9 ko)
ISNIH - Attractivité Hôpital public (PDF - 101.7 ko)
INPH : service public hospitalier (PDF - 89.1 ko)
SMPS : le service public hospitalier dans le système de santé (PDF - 120.3 ko)
UNAFAM : service public hospitalier dans le système de santé (PDF - 331.1 ko)
Unicancer : les CLCC (PDF - 114.6 ko)
UNSA : déclaration (PDF - 81.9 ko)
UNSA : priorités et remarques de l'unsa santé et sociaux (PDF - 131.4 ko)
Paul Castel - Institut silverlife - la réforme du service public hospitalier (PDF - 369.8 ko)
Pierre Gibelin : rétablir la confiance à l'hôpital (PDF - 90 ko)
André Grimaldi : le médecin de service public en 2012 (PDF - 57 ko)
Pierre Micheletti : le service public hospitalier et la vulnérabilité (PDF - 89.4 ko) 72
Liste des contributions reçues au titre du groupe 2
Dialogue social et GRH
AMUF-CGT : déclaration du 3 octobre 2012 (PDF - 8.7 ko)
AMUF-CGT : déclaration (PDF - 14.4 ko)
ANFH : enquête IFSI, perte de bénéfices (PDF - 296.5 ko)
ANFH : l'apprentissage dans la fonction publique hospitalière (PDF - 216 ko)
Avenir hospitalier : déserts médicaux hospitaliers (PDF - 106.2 ko)
Avenir hospitalier : fidélisation - attractivité des carrières (PDF - 192.7 ko)
Avenir Hospitalier : reconnaissance des praticiens hospitaliers (PDF - 271.8 ko)
Avenir hospitalier : hiérarchie à l'hôpital (PDF - 3.9 Mo)
Avenir hospitalier : le concept des valences - pour une vraie dynamique de gestion des
ressources humaines médicales à l'hôpital (PDF - 145.1 ko)
Avenir hospitalier : pénibilité du travail de nuit (PDF - 96.7 ko)
Avenir hospitalier : pour une organisation interne de l'hôpital public plus juste,
démocratique et équilibrée (PDF - 200.2 ko)
Avenir Hospitalier : contribution pour un dialogue social renouvelé (PDF - 153.3 ko)
Avenir Hospitalier : la vérité sur les paiements à la performance ou P4P (PDF - 305.6 ko)
CFDT : les conditions de travail : agir ensemble pour des conditions de travail maîtrisées
dans la FPH - juin 2012 (PDF - 522.8 ko)
Collège des directeurs généraux d'ARS (PDF - 19.9 ko)
CGOS : contribution au pacte de confiance (PDF - 84.5 ko)
CHFO - le dialogue social et la gestion des ressources humaines (PDF - 648 ko)
CPH : extension de l'exercice du droit syndical des PH selon le modèle de la fonction
publique (PDF - 272.5 ko)
CPH : extension de l'exercice du droit syndical des PH selon le modèle de la fonction
publique (PDF - 268.4 ko) 73
FO : dialogue social et GRH (PDF - 182.2 ko)
INPH - dialogue social et ressources humaines (PDF - 61.4 ko)
ISNIH - Attractivité Hôpital public (PDF - 101.7 ko)
ISNIH : l'attractivité de l'hôpital public (PDF - 101.7 ko)
Représentation des professionnels de santé hospitaliers (PDF - 31.1 ko)
SMPS : le dialogue social à l'hôpital et les ressources humaines (PDF - 123 ko)
SNAM HP - dialogue social et gestion des ressources humaines (PDF - 316.7 ko)
SNAM HP : un hôpital en mouvement pour des soins de qualité - cahier de propositions
(PDF - 465.6 ko)
SNAM PH - Cahier de propositions (PDF - 465.6 ko)
SNAM-HP : lettre du octobre 2012 (PDF - 95.7 ko)
SNAM HP : dialogue social et gestion des ressources humaines (PDF - 316.3 ko)
UNSA : Déclarations préliminaires (PDF - 86.1 ko)
UNSA : priorités et remarques de l'unsa santé et sociaux (PDF - 131.4 ko)
Liste des contributions reçues au titre du groupe 3
Organisation et fonctionnement de l'hôpital public
AMUF : pacte de confiance - pour quoi faire ? - Frédéric Pain (PDF - 124 ko)
Avenir hospitalier : hiérarchie à l'hôpital (PDF - 3.9 Mo)
Avenir hospitalier : pour une organisation interne de l'hôpital public plus juste,
démocratique et équilibrée (PDF - 200.2 ko)
CFDT : évolution interne des établissments - un rebond toujours espéré (PDF - 473.4 ko)
CFDT-SYNCASS : Quel service public hospitalier (PDF - 375.4 ko)
CME CHU - Conférence des présidents : une évolution de la gouvernance dans les
hôpitaux universitaires (PDF - 591.4 ko)
CME CHU : contribution de la conférence des présidents (PDF - 102.6 ko) 74
CMH : analyse et propositions - pour l'exercice d'une médecine publique hospitalère
humaine, responsable, qualitétive, insérée dans le parcours de soins patient et le territoire
(PDF - 94.3 ko)
INPH : gouvernance (PDF - 49.5 ko)
SAMU - Urgences de France : les 1ère assises de l'urgence - septembre 2012 - comment
garantir l'accès à des soins médicaux de qualité en urgence ? (PDF - 1.5 Mo)
SMPS : l'organisation et le fonctionnement de l'hôpital (PDF - 101.1 ko)
SNAM HP - cahier de propositions - un hôpital en mouvement pour des soins de qualité
(PDF - 465.6 ko)
SNAM HP - contribution aux travaux du groupe 3 (PDF - 196.6 ko)
UNSA : priorités et remarques de l'unsa santé et sociaux (PDF - 131.4 ko)
Bernard Balza : note de synthèse (PDF - 120.1 ko)
Loïc Capron : mémoire - gestion de la politique médicale à l'assistance publique-hôpitaux
de Paris (AP-HP) (PDF - 57.2 ko)
Jean-François Pinel : les soins au patient - démarche artisanale ou industrielle ? (PDF -
89.7 ko) 75
Glossaire
A
AGOSPAP Association de gestion des œuvres sociales des personnels de la ville de
Paris et de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
ANAP Agence nationale d'appui à la performance (secteurs sanitaire et médicosocial)
ANFH Association nationale pour la formation permanente du personnel
hospitalier (personnels relevant de la fonction publique hospitalière)
APHP Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
ARS Agence régionale de santé
C
CA Conseil d'administration
CAP Commission administrative paritaire (personnels relevant de la fonction
publique hospitalière)
CAPN Commission administrative paritaire nationale (pour chacun des 3 corps
des directeurs)
CCN
Comité consultatif national (1 par corps de directeur = directeur d'hôpital,
directeur d'établissement sanitaire, social et médico-social et directeur des
soins)
CCNP Comité consultatif national paritaire (des praticiens hospitaliers)
CCP Commission consultative paritaire
CGOS Comité de gestion des œuvres sociales (pour les personnels non médicaux
relevant de la fonction publique hospitalière)
CHSCT Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CHT Communauté hospitalière de territoire
CME Commission médicale d'établissement
CNG Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des directeurs de la
fonction publique hospitalière
CPOM Contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
CRP Commission régionale paritaire
CS Conseil de surveillance
CSCFP Conseil supérieur commun de la fonction publique
CSFPH Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière
CSIRMT Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
CSN
Commission statutaire nationale (pour les praticiens hospitaliers = 1 pour
chacune des 7 disciplines d'exercice médical, pharmaceutique et
odontologique)
CSP Code de la santé publique
CT Code du travail
CTE Comité technique d'établissement
CTP Comité technique paritaire 76
E
EHESP Ecole des hautes études en santé publique (à Rennes)
EPRD Etat prévisionnel des recettes et des dépenses (budget)
EPS Etablissement public de santé
ESPIC Etablissement de santé privé d'intérêt collectif
F
FPH Fonction publique hospitalière
G
GCS Groupement de coopération sanitaire
H
HPST Loi « Hôpital, patients, santé et territoires » du 21 juillet 2009
M
MCO Médecine-chirurgie-obstétrique
MCUPH Maître de conférence des universités-praticien hospitalier
MSP Mission de service public
O
OPCA Organisme paritaire collecteur agréé (formation du personnel relevant de la
fonction publique hospitalière)
P
PACES Première année commune aux études de santé
PH Praticiens hospitaliers
PRS Projet régional de santé
PSPH Participant au service public hospitalier
PUPH Professeurs des universités-praticiens hospitaliers
R
RGPP Revue générale les politiques publiques (pour l'Etat)
S
SPH Service public hospitalier
SROS Schéma régional d'organisation sanitaire
T
T2A Tarification à l'activité

Soins psychiatriques en prison.

2011-07-13T12:53:30Z

http://www.calameo.com/read/000759790b46fcb0d6cb9

Trente ans après la création des premiers secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire,

force est de constater l'extraordinaire extension du soin psychique dans la

société contemporaine et dans ses politiques pénales, en particulier.

Par la nature des contraintes et les particularités de l'exercice, les soignants ont

toujours été amenés à s'interroger sur les fondements de la psychiatrie en milieu pénitentiaire

et à questionner la légitimité des soins dispensés.

Aujourd'hui, quelles sont donc la place, la fonction et les finalités du soin psychiatrique

en prison et hors les murs ?

Son champ, ses limites et ses pratiques ne sont-ils pas sans cesse modifiés par l'évolution

permanente des connaissances scientifiques et des commandes sociale et politique

Qu'en est-il alors du secret et de l'intime de la relation thérapeutique au regard

des injonctions et obligations diverses de transparence, d'évaluation et d'objectivité ?

Comment, dans ce contexte, continuer à préserver la part invisible du soin,

garante d'un processus thérapeutique à l'oeuvre ?

La prison, révélateur social, suscite l'interrogation sur les questions fondamentales

et actuelles qui traversent l'ensemble de la psychiatrie.

Ce questionnement autour du soin est décisif : Il invite au débat, oblige à

l'échange et nécessite d'ouvrir la réflexion avec d'autres disciplines.

ARGUMENT

JEUDI 1er DECEMBRE 2011

8h30 / Accueil

9h15 / Allocutions de Bienvenue

PENSER LE SOIN

10h00 / Le soin : une notion à définir

Anne FAGOT-LARGEAULT - Philosophe - Psychiatre - Professeur au Collège de France - Paris

11h00 / Soigner ou punir : faut-il encore choisir ?

Richard RECHTMAN - Psychiatre - Anthropologue - Directeur d'Etudes EHESS - Paris

12h30 / Pause Déjeuner

QUALIFIER LE SOIN :DUVISIBLE À L'INVISIBLE

14h00 / Du dualisme cartésien au matérialisme des neurosciences :

quel changement pour le soin psychiatrique ?

Jean-PierreTERNAUX - Neurobiologiste - Directeur de Recherche - CNRS - Marseille

15h00 / Regard et transparence dans le soin

Marie-José MONDZAIN - Philosophe - Directrice de Recherche - CNRS - Paris

16h00 / Pause

16h20 / La relation thérapeutique et l'intime

Jeanine CHAMOND - Psychologue - Université PaulValéry - Montpellier

17h30 / Fin de la 1ère Journée

SOIREE FESTIVE à partir de 20h30

(Lieu prévu auVieux Port de Marseille)

VENDREDI 2 DECEMBRE 2011

SITUER LE SOIN

9h00 / La place du soin dans les politiques pénales

Claude-Olivier DORON - Philosophe - Université ParisVII - Centre Georges Canguilhem - Paris

10h00 / Soigner en prison ou comment travailler le paradoxe d'y être

Sophie SIRERE,Pascale GIRAVALLI - Psychiatres – Secteur de Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire

Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille

11h20 / Soin psychique et Institution

Marcel SASSOLAS - Psychiatre – Président de l'Association "Santémentale et Communautés" –Villeurbanne

12h30 / Pause Déjeuner

ATELIERS :

Les outils du soin et les transmissions d'expériences cliniques

14h00 / Introduction des ateliers

FrançoisARNAUD - Psychiatre

Service de Soins Psychiatriques Ambulatoires aux Détenus - Luynes - Salon

L'après-midi sera consacré au travail en ateliers

La fonction d'accueil en prison

La pluridisciplinarité

L'équipe soignante à l'épreuve de la prison

La fabrique du soin au quotidien

Le travail en réunions

La place des psychothérapies

16h30 / CONCLUSIONS DES JOURNEES

Catherine PAULET - Psychiatre - Secteur de Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire 13P01

Présidente de l'Association des Secteurs de Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire - Marseille

17h00 / CLOTURE DES 22ÈMES JOURNÉES

MARDI 29 NOVEMBRE 2011

BIBLIOTHÈQUE DE L'ALCAZAR

BMVR - 58 Cours Belsunce – 13001 Marseille

à 18h30

D E B AT P U B L I C

« Prison et psychiatrie :Quel choix de société ? »

Avec la participation d'un Magistrat, d'un Philosophe, d'un Représentant de l'OIP et d'un Psychiatre

à partir de 17h00

EXPOSITION D'OEUVRES créées lors des ateliers thérapeutiques du Service de

Psychiatrie et d'Addictologie de la Prison des Baumettes

Entrée Libre

Métro : Vieux Port - Noailles

Parkings à proximité : Centre Bourse – Estienne d'Orves – Mairie – Gambetta

MERCREDI 30 NOVEMBRE 2011

A S P M P

Association des Secteurs de Psychiatrie enMilieu Pénitentiaire

Assemblée Générale

De 17 h 00 – 19 h 30

Hôpital de la Conception

147 Bd Baille – 13005 MARSEILLE

EN PARTENARIAT AVEC

L'Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille

La Faculté de Médecine de Marseille

L'Association Méditerranéenne de Psychothérapie Institutionnelle

La Direction de la Santé de laVille de Marseille

L'Association des Secteurs de Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire

Avec le soutien De l'Industrie Pharmaceutique

BRISTOL MYERS SQUIBB

EUTHERAPIE

JANSSEN CILAG

LILLY

LUNDBECK

COMITE SCIENTIFIQUE

A.ABRIEU (Psychiatre - Marseille), F.ALBERTINI (Psychiatre - Marseille), F.ARNAUD (Psychiatre - SPAD Luynes),

G.AZAS (Psychiatre - SMPR Marseille),O. BAGNIS (Psychiatre - SMPR Marseille),

Th. BOSETTI (Psychiatre - SMPR Marseille), M. BRUNET (Psychiatre - CD La FarlèdeToulon),

M.CERMOLACCE (Psychiatre - CHU Marseille),A. DANIEL (Psychiatre - SMPR Marseille),

J-P. DESCHAMPS (Magistrat - Aix-en-Provence), N. EL MALKI (Psychiatre - Marseille),

P. GIRAVALLI (Psychiatre - SMPR Marseille), S. HAGOPIAN (Psychologue - SMPR Marseille),

J-M. HENRY (Psychiatre - Marseille), E. KANIA (Psychiatre SMPR Marseille),

G. LACHENAL (Historien - Paris),D. LIOTTA (Philosophe - Marseille),A.MASSEBOEUF (Psychiatre - SMPR Marseille),

C. PAULET (Psychiatre - SMPR Marseille), H. SANANES (Interne en psychiatrie - Marseille),

R. SAUDER (Cinéaste - Marseille), S. SIRERE (Psychiatre - SMPR Marseille),

J-P.TERNAUX (Neurobiologiste - Marseille)

COMITE D'ORGANISATION

L'équipe du SMPR des Baumettes

Pour toute information vous pouvez joindre le Secrétariat du SMPR ou consulter notre site internet

239 Chemin de Morgiou - 13404 MARSEILLE CEDEX 09

Tél : 04 91 40 88 63 et 04 91 40 88 66 - Fax : 04 91 40 57 12

Email : smpr.marseille.2011@gmail.com

Site Internet : www.smpr-marseille.fr

BULLETIN D'INSCRIPTION

Informations Personnelles :

(écrire en lettres capitales – remplir un bulletin par personne - préciser Monsieur,Madame)

NOM :……………………………………………………Prénom :………………………...

Profession :…………………………………………………………………………………...

Institution/Organisme :………………………………………………………………………..

Adresse Professionnelle :……………………………………………………………………..

E-mail :………………………………………………………………………………………..

Téléphone :………………………………

Télécopie :………………………………

FRAIS D'INSCRIPTION

L'inscription comprend les repas du midi

*Pour la soirée festive, paiement séparé de l'inscription

- Je souhaite recevoir un fichet de réduction congrès pour ma réservation SNCF (-20%)

- Fichet Air France (en cours)

Document à Retourner avec le règlement à l'adresse suivante (Chèques libellés à l'ordre de l'AAMMATI) :

Secrétariat du S.M.P.R - Journées Nationales - 239 Chemin de Morgiou - 13009 Marseille

Date : Signature :

Avant le 15 Octobre 2011 Après le 15 Octobre 2011

Formation continue :

n° 93 1302 68813 300 € -

Inscription individuelle Médecins 200 € - 250 € -

Inscription individuelle

Autres participants 120 € - 150 € -

Etudiants (joindre justificatif) 40 € -

Soirée du 1er décembre 2011* 35 € -

XXIIèmes Journées Nationales des Secteurs de Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire

organisées par le SMPR de Marseille

SOINS PSYCHIATRIQUES EN PRISON

L'INTIME A L'EPREUVE DE LATRANSPARENCE

APPEL A COMMUNICATION

Ateliers sur les outils du soin

Propositions à envoyer avant le 1er Septembre 2011

au Secrétariat – SMPR – 239 Chemin de Morgiou – 13009 MARSEILLE

NOM :……………………………………………………………………………………………

Prénom :………………………………………………………………………………………..

Titre :……………………………………………………………………………………………

Résumé :

………………………………………………………………………………………………………………………

XXIIèmes Journées Nationales des Secteurs de Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire

organisées par le SMPR de Marseille

SOINS PSYCHIATRIQUES EN PRISON

L'INTIME A L'EPREUVE DE LATRANSPARENCE

Pour toute information vous pouvez joindre le Secrétariat du SMPR ou consulter notre site internet

239 Chemin de Morgiou - 13404 MARSEILLE CEDEX 09

Tél : 04 91 40 88 63 et 04 91 40 88 66 - Fax : 04 91 40 57 12

Email : smpr.marseille.2011@gmail.com

Site Internet : www.smpr-marseille.fr

Journées d'études d'Espace analytique:QU'EST-CE QU'UN ENFANT ?

2011-06-13T16:49:26Z

Espace analytique Association de Formation Psychanalytique et de Recherches Freudiennes Journées d'études 8 et 9 octobre 2011 Faculté de Médecine - Amphi Binet 45 rue des Saints-Pères 75006 Paris Comité d'organisation : Claude BOUKOBZA, Danièle BRUN, Patricia de ROUVRAY, Claude-Noële PICKMANN, Catherine SALADIN, Guy SAPRIEL, Catherine VANIER, Alain VANIER Renseignements : Espace analytique Centre Octave et Maud Mannoni 12 rue de Bourgogne, 75007 Paris Tél. : 01 47 05 23 09 espace.analytique@wanadoo.fr www.espace-analytique.org PROCHAINES JOURNÉES D'ETUDES d'Espace analytique DES TROUBLES QU'ON APPELLE BIPOLAIRES ET LA PSYCHANALYSE 17 et 18 mars 2012 Faculté de Médecine - Amphi Binet 45 rue des Saints-Pères 75006 Paris organisées par : Marielle DAVID, Christian HOFFMANN, Jean-Jacques MOSCOVITZ, Bernard TOBOUL, Alain VANIER, Catherine VANIER Une brochure présentant les enseignements et les activités d'Espace analytique pour l'année 2011/2012 est disponible au Centre Octave et Maud Mannoni. Des informations supplémentaires sont données dans le Courrier interne. QU'EST-CE QU'UN ENFANT ? Dans ce monde de « l'enfance généralisée » que deviennent l'enfant et son symptôme ? L'enfant n'est pas hors discours, il est pris dans le lien social qui lui donne les formes de sa présence au monde aujourd'hui. A l'occasion de ces journées, nous questionnerons l'évolution de la place de l'enfant dans notre société : Que penser du droit à l'enfant ? De l'enfant à tout prix ? De sa place dans la vie familiale et dans l'économie du couple ? Mais que penser aussi de l'enfant comme symptôme du social, ce dont témoigne paradoxalement la présence persistante de la psychanalyse dans les institutions destinées à l'enfance ? On pourrait relire les différents auteurs qui marquent l'histoire de la psychanalyse d'enfants en les replaçant dans l'époque qui a vu naître leurs élaborations. L'incidence du discours de la science, les mutations du lien social et de l'économie ne sont pas aujourd'hui sans conséquence sur les modes de présentation des demandes qui nous sont adressées. Mais il y a aussi la structure, c'est-à-dire ce que Freud a cerné comme « l'infantile » et qui n'est d'aucun temps. En quoi la psychanalyse d'enfants a-t-elle permis et permet-elle de spécifier un certain nombre des singularités de l'infantile ? Il n'est sans doute pas fortuit que l'élargissement des possibilités de travail de la psychanalyse (les psychoses) soit le fait d'analystes qui travaillaient avec des enfants. L'enfant n'indique-til pas aussi ce qu'a d'irréductible le malaise dans la culture, le rapport jamais tout à fait civilisé du sujet à la jouissance ?

QU'EST-CE QU'UN ENFANT ? Journées d'études d'Espace analytique 8 et 9 octobre 2011 Faculté de Médecine - Amphi Binet 45 rue des Saints-Pères 75006 Paris PROGRAMME DES JOURNEES Samedi 8 octobre - 9h30-12h30 : Introduction : Catherine Vanier L'enfant dans le monde contemporain Président : Guy Sapriel Modérateur : Christian Hoffmann Intervenants : Markos Zafiropoulos : De l'enfant phobique à l'enfant fétiche Jean-Claude Ameisen : titre non communiqué Dominique Versini : Actualité des droits de l'enfant dans un monde traversé par des évolutions majeures ? - 14h30-17h30 : L'enfant dans la psychanalyse Présidente : Claude-Noële Pickmann Modérateur : Nicole Stryckman Intervenants : Danièle Brun : Enfant freudien, enfant kleinien Jean-Pierre Lehmann : Comment Winnicott a découvert "son" enfant Caroline Eliacheff : Deux ou trois choses que je sais de Françoise Dolto Alain Vanier : L'enfant objet a de Lacan Dimanche 9 octobre - 9h30-12h30 : Atelier 1 : Quelques réponses de la psychanalyse aux « nouveaux troubles à la mode » Présidente de séance : Patricia de Rouvray Ursula Renard : Quand le test confirme l'hyperactivité et inversement Marie Pesenti-Irrmann : Les enfants de la « science » Françoise Moscovitz : J'ai deux papas et j'ai deux mamans Georgy Katzarov : Ces enfants à qui l'on veut du bien Atelier 2 : L'enfant et la guerre Organisation : Claude Boukobza, Olivier Douville Présidente de séance : Judith Cohen-Solal Olivier Douville : De quelques mineurs africains sous la guerre : décomposition des ancestralités et déroute du politique Claude Boukobza : L'enfant, la mère, la guerre Virginie Degorge : Les "enfants sorciers" ou les rejetons de la guerre en Afrique Equatoriale ChalvaMaminaschvili : L'enfant réfugié, l'inscription psychique du statut politique Atelier 3 : Paroles d'enfants et institutions : la question du sujet Présidentes de séance : Magnolia Chiang Laluc, Catherine Saladin Nédra Ben Smaïl : Enfance et institutions en Tunisie : quelle place pour la psychanalyse ? Magnolia Chiang Laluc : Un vent d'ailleurs et d'ici Bénédicte Follio : Une école à penser … une école pour penser… Catherine Saladin : J'apprendrai à lire à 18 ans : déchiffrage d'un désir Frédérique Djerbi : De l'analyse en institution ? Sarah Stern : De la demande médicale à l'adresse au psychanalyste Atelier 4 : La parole adressée à l'enfant selon son âge Organisation : Guy Sapriel Présidente : Vannina Micheli-Rechtman Guy Sapriel : Quelques réflexions en introduction sur la parole adressée à l'enfant Gorana Manenti : La place de l'enfant rêvé dans le discours des parents : clinique d'un changement d'adresse Martine Sgambato : Elise et sa parole empêchée Caroline Pélabon : L'homme aux loups, sa mère et les psychanalystes - 14h30-17h30 : Psychanalyse d'enfants, psychanalyse ? Présidente : Gisèle Chaboudez Modérateur : Alain Vanier Intervenants : Moustapha Safouan : L'enfant père de la psychanalyse Bernard Toboul : La lalangue, un concept clinique Henry Rey-Flaud : L'enjeu de la cure de l'autiste n'est pas de faire venir cet enfant à nous, mais de l'appeler à lui-même Conclusions : Claude Boukobza QU'EST-CE QU'UN ENFANT ? Journées d'études d'Espace analytique 8 et 9 octobre 2011 Faculté de Médecine - Amphi Binet 45 rue des Saints-Pères 75006 Paris BULLETIN D'INSCRIPTION à renvoyer avec un chèque libellé à l'ordre de Espace analytique 12 rue de Bourgogne 75007 Paris Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Désire s'inscrire aux journées d'études des 8 et 9 octobre 2011. Un reçu sera envoyé en même temps que la carte d'entrée. - Tarif normal : 90 euros - Tarif étudiant : 40 euros (photocopie de la carte) - Tarif formation permanente : 250 euros N° Agrément : 11.75.33.82175 Prix de l'entrée inclus dans les cotisations pour les membres, adhérents et auditeurs libres d'Espace Analytique.

Neutralisation bienveillante ?

2011-06-06T10:46:39Z

L'éditorial du JDP est, en ce mois de juin , des plus tranchants ; il remet à leur place les évaluateurs de toutes sortes , à une place bien relative , celle de ne pas empêcher la vie de s'exprimer.
Psychologuesenresistance

Éditorial

Neutralisation bienveillante ?

La mode est à la délimitation des pratiques. Les évaluations, fiches d'accueil, démarches qualité qui contaminent le secteur de l'aide sociale au sens large - cela dans une conception managériale, disons-le, d'une grande pauvreté intellectuelle et singeant le monde de l'entreprise - en sont les témoins patents. Les agents de « maîtrise », qui relayent ces pratiques, se font les chantres d'une efficacité pour le moins discutable, s'appuyant essentiellement sur des mots ou phrases du type : recension des compétences, gestion du personnel, carrière, mobilité, cette dernière injonction ayant eu le succès tragique que l'on sait dans certaines entreprises du monde de la « communication ».

En fait, ce que l'on voudrait nous faire croire, c'est à l'éradication prochaine des conflits, cela par une opération de lissage des activités et des compétences professionnelles, où domine l'idéologie, voire la tyrannie, d'une certaine forme de transparence, dont Jean-Pierre Pinel a justement pointé les aspects totalisants lors de notre dernier Forum.

Ainsi, avec la multiplication des syndromes, grâce au DSM^*IV prochainement DSM V, les conflits, y compris psychiques, vont être considérés sans discernement comme des anomalies fondamentales, desquelles il faudra se prémunir coûte que coûte.

les autres. On recherche les formes les plus efficaces de lutte contre les sectes, mais on s'agenouille devant la religion du management appliquée à tous les secteurs, y compris aux travailleurs sociaux, aux psychologues ainsi qu'aux psychanalystes ; inutile de se croire à l'abri de tout changement dans les salons feutrés, ou à l'ombre de théories confortables.

Les médiations suivent-elles le même chemin ? Peuvent-elles impliquer une dimension subversive ? La question est insistante, car les médiations, multiples, sont à double face. Elles attestent d'une certaine manière de la légitimitédes conflits, de leur aspect inévitable et de la nécessité de les traiter dans une dimension où le tiers est primordial. Mais encore faut-il les pratiquer avec précaution : tout conflit ne relève pas d'une technique de médiation et les leçons tirées, soit de l'autorité soit de la réalité des tensions, sont bonnes à prendre et aident aussi à vivre.

Vivre, c'est aussi accepter les différences, rester à distance d'un acharnement préventif consistant à araser tout ce qui dépasse ; c'est aussi admettre les contradictions et la complexité qui font la fragilité de chacun, mais fondent, aussi, son existence.

Deiphine Goetgheluck, Patrick Conrath

Dans un autre contexte, se faire évaluer ou, mieux, s'évaluer soi-même serait la forme la plus aboutie des pratiques conjuguant le confort et la paix des esprits pour les uns, la totale neutralisation des pratiques pour Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.

Le Journal des psychologues.