Quel devenir pour la souffrance psychique au XXIe siècle ?

Ce texte a été écrit par Jocelyne Choisnet à l’occasion de la série de débats organisée à Niort, les 16, 18, 19 octobre sur le thème "Peut-on encore sauver la psychiatrie".
dimanche 27 octobre 2013
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En tant que psychologue clinicienne, orientée par la psychanalyse lacanienne, comment témoigner, prendre la parole, dire sur ce que je constate dans le monde de la psychiatrie ?
C’est d’abord une mutation très insidieuse dans les pratiques de soins, dans leurs conceptions. C’est aussi tout un état d’esprit qui se transforme dans la politique hospitalière en s’orientant vers un discours entrepreneurial. Mais ces dernières années, il y a un effet de précipitation impulsée par de nouvelles réformes, lois, ainsi que dans la mise en place de nouvelles méthodes de prise en charge du patient. Ces méthodes s’orientent essentiellement sur la dimension comportementale du sujet comme les thérapies brèves, les TCC, l’éducation thérapeutique, le programme de soin…
Ma crainte, à plus ou moins long terme est que ces nouvelles méthodes viennent supplanter progressivement la clinique que nous défendons. Nous, - car je ne suis pas la seule à le penser et le dire, - voyons s’édifier une sorte de tour de Babel où s’entrecroisent les discours et qui fait vaciller le bon sens clinique. Le risque de faire voler en éclat la valeur accordée à la parole et à la singularité des patients que l’on rencontre : ce sont ces occurrences que je considère comme centrale et qui vont orienter mon propos.

Quelques repères historiques pour tenter d’expliciter ce processus

Sur le plan médical

Jusque dans les 1950, le diagnostic était essentiellement clinique. Avec l’évolution scientifique et technique, on accède à des examens de laboratoire (analyses biologiques, radiologie…). A partir des années 1980, c’est l’accès à la tomographie (scintigraphie et scanographie) puis à l’IRM dès 1990. Cela ouvre une perspective inédite dans le champ médical, vers une lecture du corps par transparence et fonde ainsi le concept de l’Evidence -based Medicine (EBM), la médecine basée sur les preuves.

Ce concept va être relayé par le raisonnement industriel incité par Guy Vallancien (Pr en urologie, un des inspirateurs des réformes hospitalières) avec quelques autres. Toute une logique financière va s’installer dans le domaine de la santé.

En psychiatrie, à partir des années 1980, l’hôpital s’organise comme une entreprise avec l’apparition d’un langage managérial (accréditation, évaluation, gestion des lits…)

Dès lors, on constate une forte régression des références et réflexions théoriques. De la psychiatrie systémique, institutionnelle et psychanalytique, tout ce qui amène à penser ce qui est à l’œuvre psychiquement pour un patient et pour l’équipe soignante se retrouvent peu à peu étouffé. Le glissement est favorisé par des approches comportementalistes et neurobiologiques.

De quelle manière s’organise ce vide théorique ?

Le DSM (Manuel Diagnostique et statistique des troubles mentaux, d’origine américaine) est la référence pour la formation des psychiatres. Sa 1ère version, en 1952 se présentait comme un compromis entre la psychanalyse freudienne et une conception psychobiologique. Sa 3e version en 1980, propose une classification standardisée des pathologies, uniquement descriptive, et exclue la névrose considérée comme idéologique. Ce pragmatisme a-théorique et voulue, vise une équation simplifiée pour traiter un symptôme : on propose une rééducation et un traitement médicamenteux. Le sujet est ainsi réduit à un corps biologique où tout effort pour comprendre les origines de la maladie mentale est rejeté.

Avec la version 5, éditée en mai 2013, c’est la surenchère de classification. Là où la 1ère version recense une soixantaine de pathologies, la version 5 en recense environ 500. Le journal le Monde du 13 mai 2013 titre « Le manuel qui rend fou ! » Bon nombre de spécialistes dénoncent cet ouvrage qui fabrique des maladies mentales sans fondement scientifique et pousse le monde entier à la consommation de psychotropes.

Cette conception de l’humain prend appui sur l’EBM, la médecine basée sur les preuves scientifiques, une lecture neuroscientifique et sur les thérapies cognitivo-comportementales. Dans cette perspective, c’est la définition même du sujet qui s’efface.

Autre constat : Concernant la formation des psychologues cliniciens, formés à la psychopathologie : de moins en moins d’universités proposent cette spécialité au profit d’une diversité de Masters tel que : Psychologie des perturbations cognitives, Psychologie clinique option neuropsychologie ... Le concept de psychologie clinique ne veut plus rien dire, pris dans la confusion des différentes spécialités où une chatte ne retrouverait pas ses chatons !

En 1986, c’est la suppression de l’internat de psychiatrie et en 1992, la suppression du diplôme d’infirmier psychiatrique de secteur (IPS). En 2009, c’est une nouvelle réorganisation de la formation infirmière sous la forme de « validation de compétences ». Nous y reviendrons !

« Derrière ces décisions, nous dit le Dr Marie-Hélène DOGUET1 il y a la volonté de faire passer sous la toise pseudo-scientifique une pratique clinique qui avait obtenu la reconnaissance de son exception en 1969, en se séparant de la neurologie. Cette suppression (internat de psychiatrie et du diplôme d’infirmier en psychiatrie) table sur le déclin démographique des psychiatres (de 11 500 en 2002 à 7500 en 2020), elle déqualifie l’infirmier travaillant en psychiatrie ».

Vers la négation de la singularité du sujet

En octobre 2003, c’est la proposition de l’Amendement Accoyer qui souhaite inscrire les différentes catégories de psychothérapies dans le Code de santé publique.

Cet amendement visait à créer un métier de psychothérapeute à la formation standardisée et sur prescription médicale. Mais l’un des enjeux de cet amendement et pas le moindre ciblait surtout l’éradication de la psychanalyse du paysage français. La réactivité de l’Ecole de la Cause freudienne, en organisant des Forums psy a ouvert un vrai débat public avec des personnalités politiques ! Le ministre de la santé, P. Douste-Blazy, présent à ces débats, a décidé le retrait du rapport de l’INSERM sur l’efficacité des psychothérapies donnant la primauté aux TCC (Thérapies Cognitivo-Comportementales). Il a été démontré lors de ces discussions que ce rapport de l’INSERM, pourtant une instance étatique par excellence, n’était qu’un montage bien organisé et bien orienté !

En 2009, la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) : cette loi favorise la logique techno-scientifique. Elle donne le plein pouvoir au directeur de l’hôpital, remplace le CA par un Conseil de surveillance dont le rôle est de contrôler la gestion.

Sous couvert de rentabilité et d’efficacité des pratiques, se profile le concept de Gestion prévisionnelle des métiers et des compétences ! Parmi les rubriques : « l’auto-évaluation en termes de compétences, c’est-à-dire savoir, savoir-faire et savoir-faire comportementaux » ! La définition du terme compétence selon Le petit Larousse « capacité reconnue en telle ou telle matière et qui donne le droit d’en juger ». Cela se conjugue bien avec la dimension de surveillance et de contrôle comme nouvelle éthique hospitalière !

En 2011, loi sur l’hospitalisation sous contrainte : la grande nouveauté de cette loi est la rencontre systématique de toute personne hospitalisée sans son consentement par le juge des libertés et de la détention (JLD), à15 jours puis à 6 mois. Sans compter que les audiences au TGI sont publiques sauf exception faite pour préserver l’intimité du patient !!! Si une hospitalisation se prolonge, elle peut être au domicile du patient qui devra suivre un programme de soins. Cette loi est instaurée pour préserver la sécurité des citoyens ! C’est la porte ouverte à un enfermement jusqu’au domicile du patient ! C’est une grande 1ère dans l’histoire de la psychiatrie et peut poser la question de la création d’un casier judiciaire psychiatrique ?

Comment comprendre cette volonté de mutation ?

Marie Hélène DOGUET dans un texte « Il faut défendre la psychiatrie »va faire référence à un projet en chantier depuis les années 1985 sous l’égide de l’OMS et les instances européennes. C’est le point nodal de cette mutation. « Ce projet, dit-elle, peut être qualifié « d’hygiénisme » social à visée totalitaire ». C’est un projet que l’on retrouve dans la « Déclaration sur la santé mentale pour l’Europe. Relever les défis, trouver des solutions », prononcé enjanvier 2005à Helsinki.

Son objet, nous explique-t-on, est de promouvoir le bien-être complet de la santé mentale, de définir des populations à risque (les futures mères de milieu défavorisé, les vieillards « futurs dépressifs », les addictifs…) et de les gérer à partir d’un programme basé sur des « preuves scientifiques » (EBM) selon un « guide de bonnes pratiques et compétences »

Mais cela va bien plus loin encore : la promotion du bien-être mental doit s’appliquer au « monde de l’enseignement, du travail et dans la société (…) avec la mise en place d’une surveillance, (…) des données comparatives sur l’état de la santé mentale(…) ainsi que sur les progrès réalisés !

Marie Hélène DOGUET précise que « Tous les rapports d’ « experts » et plans d’action en France, ces dernières années, reprennent ce projet ».

Cette position prise par l’OMS et les instances européennes est bien l’os de toute l’affaire !

Comme dans « Le meilleur des mondes » d’Aldous Huxley, fiction qui date de 1932, est plus que jamais d’actualité ! Une entité mondiale – l’OMS- se propose d’organiser un véritable maillage de la population, telle une toile d’araignée. Cette idéologie scientiste – promouvoir le bien-être complet de la santé mentale – est la négation par excellence de toutes nos différences, au un par un.

On comprend mieux pourquoi cette propension à des lois hygiénistes pour les unes (campagne sur la dépression,…) et sécuritaires pour les autres ! Comment ne pas faire le lit à cet impératif autoritaire, et accepter sans coup férir la standardisation de nos patients et de nous-mêmes, bien entendu ? Comment résister à l’appauvrissement des méthodes de soins ?

Jean Claude MILNER2 dans « La politique des choses » précise que « Dans la société moderne, il n’y a pas de maîtres dans la mesure exacte où il y en a une infinité. (…) Dans le monde de l’expertise et de l’évaluation, il n’y a que des domestiques, des valets et des serviteurs. (…) Grâce à l’évaluation, le contrôle atteint sa forme pure ; il n’est plus que libre circulation de l’obéissance ».

Stratégie d’évitement de l’angoisse

La mise en place du principe de l’évaluation et du comportementalisme, dans ce que j’en observe, s’effectue de manière subtile, voire même séduisante. En prônant le soin de qualité selon les recommandations du guide de bonnes pratiques, sécuriser le parcours du patient, développer l’éducation thérapeutique cela vient mettre un cadre, des contours pour border tout ce qui est visible et objectivable. Même s’il y avait nécessité à réorganiser certains lieux en les formalisant, la tendance actuelle est de tout formaliser. C’est très rassurant et favorise une réponse standard à tout ce qui pourrait se présenter sous la forme du manque.

C’est bien entendu à lire dans une mouvance sociétale qui évolue vers un consumérisme sans égal. La quête des petits objets vient combler un vide qui ne peut pas se dire. La réponse devient binaire : au vide, on répond par le plein. Pas d’entre-deux pour que quelque chose d’une subjectivité puisse s’élaborer.

La spécificité du travail en psychiatrie se fonde sur la relation avec le patient. Cela implique d’être concerné par la souffrance du sujet. Quand on reste indécis sur le type d’approche, c’est le risque de se laisser embarquer par ces méthodes pratico-pratiques qui prônent la guérison des sujets. Cela vient combler un vide angoissant sur la question du sens et celle de l’être.

Voir ce que dit Eric LAURENT3 « Ce n’est pas seulement la pression évaluative des pouvoirs publics qui précipite les psychanalystes dans les études quantitatives, statistiques, à la recherche de l’impossible paramètre universel à mesurer. Il ne s’agit pas de pleurer sur l’absence de méthodologie empirique, mais de saisir la forme d’angoisse de l’analyste contemporain ».

Comme nous venons de le voir, les contenus de formation se sont peu à peu épurés de tout ce qui fait la singularité du sujet, de ce qui alimente une réflexion argumentée et critique. Cela a pour conséquence d’affaiblir toute objection massive faute d’argument.

Aujourd’hui, de quel sujet parlons-nous ?

Défendre la clinique du sujet, c’est précisément donner une place à la singularité de chacun, conformément au désir inconscient.

Le symptôme a une fonction et il est un mode de vie. C’est la solution d’un sujet pour inscrire son rapport au monde.

Il s’agit de lui permettre d’inventer un compromis, singulier mais plus supportable pour continuer à vivre.

Vouloir éradiquer le symptôme, c’est prendre le risque de mettre le sujet en errance face à son angoisse.

Dans les effets observés de ces orientations, dans certains services, quelques exemples : les réunions cliniques deviennent des staffs selon le modèle médical ! (c’est-à-dire parler de 15-16 patients en 1h plutôt que de réfléchir sur 2 ou 3 cas plus complexes). Dimension chronophage pour entrer les saisies informatiques, (moins de disponibilité auprès des patients et pour quelle destination de ces saisies ?), l’accompagnement au TGI se surajoute ainsi que des démarches administratives importantes. La recherche de « lits vides » génère un véritable jeu de chaise musicale…

Quand une remarque est faite pour défendre la clinique « oui mais il s’agit maintenant de rendre la psychiatrie attractive !! »

Pour ma part, mon orientation est de croire au symptôme, dans ce qu’il a à dire, une vérité en souffrance ! Telle est ma position éthique de l’humain !

Jocelyne Choisnet

Psychologue clinicienne

1Marie-Hélène DOGUET, médecin, article paru dans le Serment d’Hippocrate n° 34, octobre 2006, bulletin de l’Association Médicale de Défense de la Déontologie et des Droits des Malades et édité dans la Lettre mensuel, « Il faut défendre la psychiatrie », janvier 2007, n°254, p.27

2Jean-Claude MILNER, La politique des choses, Paris, Navarin, 2005, p.59

3Eric LAURENT, Lost in cognition, Ed. Cécile DEFAUT, 2008, p.136




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