Pour une évolution ambitieuse du métier de psychologue dans les établissements de santé Non à la déréglementation du métier de psychologue !

Article paru dans le JDP de juillet/août 2010
mardi 28 septembre 2010
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Pour une évolution ambitieuse du métier de psychologue dans les établissements de santé Non à la déréglementation du métier de psychologue ! Depuis 2004, l’État veut réglementer le titre de psychothérapeute, avec l’intention de protéger le public d’abus de personnes peu ou non qualifiées. La loi du 9 août 2004, créant le titre de psychothérapeute, a déclenché un vent de panique et de colère dans les organisations de « psys » concernées par l’exercice des psychothérapies. Pendant que chaque groupement argumentait sur son idée de la formation en psychopathologie et en clinique, de son côté, le ministère de la Santé travaillait à finaliser un projet plus vaste : créer une nouvelle profession encadrant le marché et l’exercice des psychothérapies dans le champ médical, et donc une transformation de la profession de psychologue des hôpitaux, qui n’est pas une profession de santé au sens strict, mais dont une des fonctions essentielles est l’exercice des psychothérapies. Que faire de cette activité de psychothérapie indépendante du médical, exercée par les psychologues ? Avec l’introduction de la tarification et de la valorisation à l’acte en psychiatrie, cette activité des psychologues, jusque-là immergée dans l’activité médicale du budget global des établissements, apparaît à ce jour aux yeux de la Sécurité sociale comme une activité non médicale. Enfin, si elle était refusée par la Sécurité sociale, cela ferait fondre le chiffrage de l’activité médicale réelle. Non consultés pour l’élaboration de la loi du 9 août 2004, les psychologues voient leur profession en passe d’être supplantée par une nouvelle profession de santé, les « psychothérapeutes psychologues ». Voici comment les hauts fonctionnaires de la direction générale de la santé, sur prescription de nombreux rapports faits au gouvernement, sont en passe de réussir ce projet de nouvelle profession de santé. La situation actuelle des psychologues dans les institutions de santé Un titre professionnel protégé Le psychologue est un professionnel du soin psychique qui exerce par la loi n° 85-772 (1985). Un personnel de catégorie A et un cadre fonctionnel L’instruction du 3 avril 1947, attribuant au personnel de catégorie A des « fonctions de conception et de direction », explique que le décret de 1991 portant statut des psychologues de la fonction publique hospitalière (FPH) institue l’autonomie technique de ces derniers et la reconnaissance de leur pleine responsabilité sur leurs activités. Un métier original se situant dans le champ psychique Les psychologues formés dans les facultés de psychologie et des sciences humaines étudient la science de la psyché. Ce métier original participe aux soins des personnes dans le registre « corps-psyché » par l’intermédiaire du langage ou d’une communication adaptée lorsqu’il n’y a pas d’accès au langage. Sa pratique s’est singularisée dans l’exercice des psychothérapies à mesure que la société prenait en compte l’existence d’une véritable souffrance psychique. Professionnel de soin dans la santé, le psychologue apporte une compréhension différente de la santé des personnes et montre que le médical n’épuise pas la notion de santé. La richesse des recherches en psychopathologie, initiées par les psychologues, appuie ce constat. La situation des psychologues de la FPH au regard du décret 91-129 Le statut, les missions, les fonctions des psychologues de la FPH sont précisés dans ce décret qu’on a tenté à plusieurs reprises de modifier. Ils étudient et traitent, à travers une démarche professionnelle propre (avec une autonomie technique et méthodologique), les rapports réciproques entre la vie psychique et les comportements individuels et collectifs, afin de promouvoir l’autonomie de la personnalité. Ce décret formule la responsabilité des psychologues sur leur discipline dans une référence première en coopération avec le médical. Une discussion au sénat en 2003 à propos de ce décret Le ministère de la Santé a cherché à clarifier ce décret, à la suite d’une question écrite au Sénat (n° 03330) et dont la réponse figure au JO du 10 avril 2003 : ce décret précise la compétence des psychologues, d’une part, pour repérer les troubles mentaux et pour permettre l’engagement dans une démarche de soins appropriés des personnes avec un suivi psychologique et, d’autre part, pour établir des diagnostics de personnalité ou pour conduire des prises en charge psychothérapiques. À partir de 2005, la fiche métier du psychologue hospitalier Ainsi, les missions et les activités principales du psychologue hospitalier sont décrites dans une fiche métier éditée par le ministère de la Santé. Depuis vingt ans, ces activités témoignent d’une prise de responsabilité des psychologues dans la prise en compte de la maladie mentale et en direction « d’une nouvelle psychiatrie de la santé qui a de plus en plus pour mission non pas de guérir la maladie, mais de drainer la souffrance psychique et de produire l’individu 1 ». Cette évolution a été possible, car, le nombre de psychiatres diminuant, ces derniers ont alors demandé la création de postes de psychologue pour répondre aux nouveaux besoins de soin. Une première fiche métier éditée en 2005 témoigne de cela. Elle décrit ainsi les activités principales des psychologues dans les établissements de santé : mise en place de dispositifs de soins préventifs, curatifs (psychothérapies) et recherche clinique. Ces nouvelles définitions des responsabilités laissent en suspens trop de questions En premier lieu, la question de la tarification de l’activité des psychologues à l’hôpital est insatisfaisante. La DHOS, en réponse à une question datant de 2008, a confirmé que « les établissements publics soumis à la TAA ne sont pas habilités à facturer des sommes forfaitaires aux personnes qui consultent des psychologues […] qu’en sera-t-il quand la pédopsychiatrie et la psychiatrie seront soumises à la TAA ? Il faudra donc bien envisager l’activité des psychologues dans le cadre d’un remboursement à définir sous peine d’affecter les ressources des établissements. L’usage actuel dans le cadre du budget global veut que les soins réalisés par les psychologues ne soient pas identifiés clairement ». En second lieu, la question des salaires des psychologues n’est pas mise en conformité avec celle des personnels ayant ce type de responsabilité. Les psychologues ont pris des responsabilités importantes dans le champ de la souffrance psychique, selon les méthodes de la psychopathologie clinique et de la psychanalyse en proposant des soins reconnus. Cette observation est partagée en général par de nombreux partenaires (psychiatres, pédopsychiatres…), sans toutefois qu’elle le soit par les instances du pouvoir comme nous allons le montrer. Le remplacement, à terme, du psychologue par le psychothérapeute psychologue médical ? Demain, le psychologue sera transformé par un jeu de manipulation en psychothérapeute psychologue médical. Cela est la conséquence de l’OPA lancée sur la psychologie clinique par l’ordre médical. La loi HPST du titre de psychothérapeute du 21 juillet 2009 Quatre aspects illustrent la manière dont le ministère de la Santé a envisagé la création de ce nouveau métier dans la santé en se servant de l’introduction dans la loi HPST du titre de psychothérapeute (loi n° 2009-879) pour aboutir à une nouvelle profession de santé : psychothérapeute-psychologue. Les préconisations de la commission Couty à propos des psychologues Édouard Couty, rédacteur de ce rapport (janvier 2009), affirme ceci : « Il pourrait être utile de mieux définir le rôle et les missions des psychologues […] ; cela pose les questions de la compétence déléguée au psychologue, de la reconnaissance de sa capacité d’accompagner une thérapie ». Cette commission tient « à signaler l’opportunité qu’il y aurait à reconnaître et à valoriser les actes professionnels des psychologues, dès lors que ces derniers sont habilités à accomplir ces actes, ou encore, dès lors qu’ils auraient volontairement opté pour un éventuel statut de professionnels de santé ». Cette dernière proposition scelle le sort des psychologues en leur imposant un nouveau statut de professionnel de santé avec restriction de leur autonomie. Depuis 2005, déjà, plusieurs tentatives de transformer la formation Le projet d’un master professionnel clinique avec un stage (en faculté de médecine) dans la recommandation Couty (n° 17) déqualifiera le métier de psychologue pour le requalifier en profession de santé. Cela est la réplique du projet pour transformer le métier de psychologue hospitalier, apparu dans le plan de santé mentale 2005-2008 que certains professeurs de psychologie et de psychiatrie avaient tenté de mettre en place avec le ministère de la Santé, en 2005, à l’université de Franche-Comté. Le SNP et la FFPP avaient dénoncé à ce moment-là ce projet de déconstruction du métier en faisant échouer ce projet. Réécriture, en 2009, de la fiche métier du psychologue hospitalier par la DGS La direction générale de la santé tente, par une autre entrée, de détruire le statut actuel. Une nouvelle fiche métier de psychologue lui retire l’exercice des psychothérapies, qui reviendra aux futurs psychothérapeutes. Ceux-ci pourront être psychologues, mais exerceront sur prescription médicale. D’autres aspects sont passés à la trappe, dont la référence à la déontologie du psychologue… Des pressions intensifiées au quotidien pour encadrer médicalement la pratique des psychologues Prenant acte du rapport Couty, certains chefs de pôle anticipent déjà la nouvelle gouvernance en ne tenant plus compte du cadre légal définissant les pratiques des psychologues. Ils agissent la mise sous délégation médicale voulue depuis des décennies, dont le but est de nier l’étendue réelle de la mission des psychologues, un apport clinique sollicité par le public. Les injonctions observées – imposer une première consultation médicale et une cotation médicale aux consultations psychologiques – contreviennent ainsi au décret n° 91-129. Face à ces atteintes à leur statut, comment ont réagi les psychologues ? Sur la base de tels faits, on observe qu’il s’agit d’une attaque persistante du cadre des pratiques des psychologues et de leur mission, visant à restreindre l’autonomie dans leur exercice du soin. Le rapport Couty renforce plusieurs rapports (de l’Ordre des médecins et autres déclaration de l’Académie de médecine) en redéfinissant la mission des psychologues. À la suite de ce rapport Couty, la FFFP envoie une lettre de protestation à madame la Ministre pour exprimer sa consternation à la lecture de quelques lignes irrespectueuses consacrées aux psychologues ; le SNP déclare que « les affirmations contenues dans ce rapport sont délibérément dégradantes et mensongères ». Nos observations confirment l’hypothèse selon laquelle la mission Couty représente les intérêts médicaux, en déqualifiant délibérément le travail des psychologues. Il collabore au projet du ministère de la Santé : déconstruire un métier existant et donner aux futurs psychologues une formation médico-centrée remettant en question, et l’ancrage dans les sciences humaines, et les responsabilités des psychologues. Il annonce qu’il faudra, pour exercer comme psychologue, devenir un professionnel de santé « psychologue-psychothérapeute » sous prescription médicale. Ce texte de la mission Couty sur les psychologues opère un véritable détournement de la psychologie clinique. Les forums Internet indiquent une inquiétude chez les psychologues pour l’exercice de leur métier. Cet état des lieux dans le monde des psychologues vient corroborer une situation plus globale de prise en compte de la subjectivité des citoyens, de leur souffrance psychique comme expression singulière d’un mal-être, comme la résultante de « l’individu contemporain qui doit être dans une perpétuelle construction de soi et dans une perpétuelle adaptabilité à un monde de en plus ouvert et donc de plus en plus inconnu 2 ». Par conséquent, il y a la volonté de faire disparaître dans les établissements de santé une mission de service public : la prise en compte de la subjectivité des personnes par la psychologie clinique et les psychologues au profit des psychothérapeutes-psychologues au service de la gestion médicale. Malheureusement, beaucoup de responsables de pôle en psychiatrie méconnaissent un tel enjeu et participent, à leur insu, à la dégradation d’une conceptualisation du soin. L’actualité du mouvement « Sauvons la clinique », qui s’est opposé aux prétentions des neurosciences pour supplanter la psychologie clinique, replace aussi le débat sur le grand marché des psychothérapies. Cette réforme hospitalière entraîne un changement radical pour les psychologues exerçant des soins psychiques : ils seront remplacés par des psychothérapeutes-psychologues, au service de la médecine. Se concrétiserait un vieux rêve de l’ordre des médecins : « Lors d’une séance de septembre 1952, le conseil de l’ordre des médecins assignait à la psychologie une place d’auxiliaire de la médecine ». La réforme hospitalière crée un hôpital entreprise et un soin en forme de bien de consommation. La nouvelle gouvernance prévoit une mise au pas des acteurs du soin pour arriver à cette fin. Les psychologues en font les frais parce qu’ils exercent une activité tenue pour économiquement non rentable. Aujourd’hui, la publication des décrets du 22 mai 2010, incluant l’annexe sur la nécessaire formation complémentaire pour les psychologues, ne fait que confirmer nos observations. Il est grand temps de réagir : propositions pour une résistance créatrice Il est encore temps de ne pas nous laisser redéfinir par des professions qui nous sollicitent pour accroître leur pouvoir. La confiance du public et la reconnaissance de la notion de santé psychique chez nos concitoyens doivent être les aiguillons d’une politique concertée avec des psychologues pour l’amélioration des soins psychiques. Cette résistance créatrice se voit sur les sites Internet : psychologuesenresistance.org et psychologiedesante.org, visités par quatre mille personnes par mois. Elle en appelle aux organisations de psychologues et aux pouvoirs publics pour débattre, dans le cadre d’une politique de santé publique, des enjeux autour des soins psychiques exercés par les psychologues. Les axes politiques de notre action résistante se situent à plusieurs niveaux : - la mise en place, avec les pouvoirs publics, d’une instance représentative des psychologues dans l’organisation hospitalière pour leur permettre la formalisation de leurs activités et la reconnaissance du soin psychique exercé par ceux-ci dans un lien d’interdépendance avec le soin psychiatrique ; - une réforme de la formation des psychologues intégrant les praticiens comme formateurs et un stage de type « internat » ; - la construction d’un lieu d’exercice spécifique pour traiter les soins psychiques assurés par les psychologues dans une perspective de recherche et en lien avec l’université. Ces propositions, pour améliorer l’application du décret de 1991, reprennent celles qu’a formulées Anne Golse dans une convention de recherche Mire n° 22/00-2002. Pour elle, ce décret vient reconnaître aux psychologues un objet particulier, l’autonomie de la personnalité, au plus près des fondements conceptuels de la notion de santé. Avec les psychologues, la souffrance psychique expression et champ même de la subjectivité est envisagée dans le cadre de nouvelles demandes faites à la psychiatrie, mais qui ne peuvent être psychiatrisées. Selon Anne Golse, « le travail de construction imaginaire d’un hors pouvoir au service de la relation et du travail sur soi, rompt avec l’ancien modèle de la passivité du patient, et inaugure une prise en charge individualisante comme réponse aux désordres de la subjectivité et à la désaffiliation ». C’est vers un tel objectif de soins psychiques en collaboration avec les médecins que les psychologues veulent œuvrer pour la santé de nos concitoyens qui souffrent dans leur subjectivité très humaine. 1. Golse A., 2002, « Transformation de la psychiatrie et pratiques des psychologues », Convention de recherche Mire n° 22/00. 2. Golse A., 2002, op. cit. Jean-Paul Aubel Psychologue FPH


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